杨辉

GPwSI（general practitioners with special interests，具有特殊兴趣的全科医生）和GPwER（general practitioners with extended roles，具有拓展功能的全科医生）是很有意义的讨论和探索。

1 全科医学的学科独特性已经成熟，当下的全科和专科“你中有我、和而不同”

从现代全科医学兴起的二十世纪五十年代开始，全科医学就走上了职业认同的漫长道路。面临医学专科化的“高歌猛进”、通科医学的“日渐式微”，全科医学同仁们开始思考和强化自己的哲学定位：我是谁，从哪里来，到那里去。各国以成立全科医师学会为重要标志，国际上以成立世界家庭医生组织（WONCA）为里程碑，为了捍卫全科的职业理想，声称和强调全科的独特性成为全科倡导者的主要声音，直到现在，倡导的旗帜仍然在全科手中高擎着。

现在，全科医学的学科独特性已经成熟起来，无论是全科思想，还是学科对象和服务措施，都与专科医学有所不同。这个学科独特性是从“我不是什么”来定义的，我不是在医院里的医生（我在社区服务于人民），我不是只关注器官或系统的（我关注的是综合和整体的人），我不是关注人生的片段（我给人们提供从摇篮到坟墓的服务），我接诊的不是别人转过来的患者（我是患者的第一接触），我不是治疗已病（我的重点是初级预防），我不是患者的家长（我和患者是合作伙伴）。所有这些倡导和努力，都让全科医学更加鲜明起来，不再是各专科绪论的简单集合，而是任何专科不可替代的临床医学学科和服务领域。

然而，以“对立”而成长的时代也是有时间局限的，即便“热血”全科倡导者要寻找专科医生摆个“擂台”辩论一番，会有更多的医学界同仁发现其实当下是“你中有我、和而不同”的时代。为了强化和壮大全科医生的数量和质量，我们已经在转岗、规培、在岗、持续职业发展上做了大量工作，全科医生的数量已经超过30万。在这个过程中，我们看到，现在全科医学的领军者有很多是“具有全科兴趣的专科医生”，新一代的全科医生经过5年以上的全科经验积累后，正在致力于成为“具有特殊兴趣的专科医生”。在分级诊疗的宏观政策下，全专结合、全专融合备受瞩目。在医学教育和培训领域，我们在寄希望培养全科医生全科思维的同时，也希望专科医生同样具有全科思维。专科、全科与其面对面地辩论谁说了算，不如各自旋转90°，共同面对患者的健康，这才是医学界的最高价值和利益所在。

这个专科和全科的当代发展情形，颇具有中国特色。换句话说，这也是补课，补充我们在医学教育中缺憾的内容。在以胜任力为目标的医学教育系统中，医生的专科方向和分化是在学医7～8年后才出现的，在医学本科教育和住院医师规范化培训中，医学生和年轻医生在学习基础的同时，更可能接触的第一位临床医生是全科医生。学生也更可能把全科医生作为职业的角色楷模。

GPwSI的提出者是很聪明的，这既满足了医生不断进取职业特征，以及根据自身特点发展特殊兴趣的需要，也让全科医学的服务更具有吸引力，减轻专科人力不足的医疗提供系统缺陷。这对医生来说是一个利好机会。医生的职业兴趣具有“5年周期律”，在一段时间内保持对某个领域的特殊兴趣，对促进医生的职业成就感和预防职业倦怠是非常有帮助的。从这个角度看，我们可以对GPwSI的概念进行双向的外延，鼓励全科医生发展或拓展自己的特殊专科兴趣，也鼓励专科医生发展或拓展自己特殊的全科兴趣。

2 亚专长或亚专科这个名称可以商榷

如果咬文嚼字，亚专长或亚专科这个词可以商榷。在临床医学学科领域，“亚”指的是某临床学科下的分支或深入，即给定的理论和方法是确定的（如内科学），然后针对服务对象的特定年龄或人体系统或病种进行“亚”专科划分。比如，临床医学是一级学科，内科学是临床医学的二级学科（中国有18个二级学科），心血管内科是内科学的三级学科，外科学是临床医学的二级学科，泌尿外科是外科学的三级学科。亚学科与母学科之间的关系实际上很明确，就是亚学科是母学科的一部分。在中国18个临床医学二级学科中，皮肤病与性病学是一个二级学科。姑且我们把全科医学当成一个临床医学二级学科（这仍然是努力方向），那么皮肤病学与全科医学是可以看作并列的临床二级学科，皮肤病不应该是全科医学的亚专科。这也是英国给这个做法的命名，不叫做全科医学的亚专科（sub-clinical discipline of general practice），而是具有特定兴趣的全科医生（general practitioners with special interests）。英国说法的聪明之处，在于不动摇全科医学的临床二级学科地位，即不在学科命名上做文章，不把全科医学专科化或亚专科化，而是说全科医生可以有自己的特定兴趣。关于皮肤病的专科定位，这可能与各国的全科医学教学大纲要求有关。如在英国和澳大利亚等国家，全科医学的职业化培训阶段，皮肤病和性病已经纳入教学大纲，无论是职业培训还是考核，必须有皮肤病和性病的问题。因此在这些国家的全科医学中，皮肤病学是全科医学教育和服务的一部分。

同时我们会注意到，这些国家的全科医学教育和服务历史比我们长，特别是教育和培训领域已经相当成熟，全科医学职业化培训已经囊括了大部分的临床问题，与其他临床专科不同的，是关注这些问题怎样在社区的基本医疗服务中（而不是在专科或医院）发现和管理，怎样做初级的机会性预防，怎样保持与患者的持续性治疗关系，怎样协调和使用社区和基本医疗服务团队，怎样在理解这些临床问题的同时理解面前的这个人等。也就是说，在英国和澳大利亚等国家的全科医学职业培训结束时，学员已经掌握了在社区应对的大部分健康问题，包括皮肤病问题。在这些国家的special interests，是在已经获得全科医学资质（fellowship）能独立提供全科医疗的基础上，具体某些全科医生自己的深入兴趣，或结合社区特征所要进一步深入的技能。

3 对全科医生培养特定兴趣的建议

3.1 哪些医生应该具有什么特定兴趣？ 这是要从每个医生的角度出发来回答的问题。这个特定兴趣可能源于这位医生自己的特质，如动手能力强的医生喜欢做一些小手术，喜欢孩子的医生喜欢给小朋友看病，喜欢心理学的医生喜欢照顾焦虑或抑郁患者等。特定兴趣也可以来自社区的需要，如在年龄老化的社区喜欢在糖尿病用药上多钻研，在年轻社区喜欢在妇幼健康上多学习等。因此，全科医学教育和培训对这样的学习需要，是以个体化和学员为中心的思想，以learning plan来指导training plan。

3.2 在哪个阶段培养特定兴趣？ 虽然特定兴趣可以早就有了，也许是本科阶段就有，但提供特定兴趣的培训，则是在全科基础打牢之后，甚至是在已经获得全科医生资质之后。在全科医学教学大纲尚不完善或全科医学教育和培训尚未完善的情况下，过早提出“全而专”可能存在问题。这种担心在英国和澳大利亚等国家均存在，即提出special interests会不会造成全科医学人力资源的流失。不过英国和澳大利亚等国家的担心有些“多余”，因为这些国家全科转专科的机会几乎为零（精神病学专科或老年医学专科除外），因此在英国等国家提出special interests实际上不会对全科医生队伍产生多大负面影响，相反可以让有特定技能的全科医生缓解专业医生数量不足的系统压力。

但是在中国却不是这样的情形，中国的全科医学教育并不完善，大多还是专科医生培训全科医生，新一代全科医学临床教师的成长还有待时日，让全科医生培训全科医生的时代尚未到来。而且，中国医生在专科之间转换并没有英国和澳大利亚等国家那么难，很多中国的专科医生（更恰当的称谓是医院医生）可以经过短期培训轻松上岗全科（社区医生）。相反，全科医生的职业认同并不如意，很多全科医生的全科执业意愿不强，希望可以成为专科医生。在这个背景下，提出全科医生的特定兴趣要选择恰当的时间（即全科医生的职业发展阶段），不宜过早（比如在住院医师规范化培训阶段），而最好是在其具有全科医学资质之后，或做过一段时间全科服务之后（具有全科副高级职称之后）。

3.3 如何支持全科医生发展特定兴趣？ 要在中国全科发展的特定情形下来考虑怎样支持全科医生发展特定兴趣。笔者认为，还是应该用特定兴趣这种表述，而不是用亚专科的表述。另外，对特定兴趣的支持是医生个体化的，不是每个医生都要有特定兴趣，全科医生面对的健康问题种类繁多，不是要把全科医生打造成社区里的专科医生，而是每名全科医生有自己的特定兴趣。

全科医学服务的职业吸引力，special interests或医生特长是一个充分条件，而不是必要条件。全科的吸引力不在于收入，也不在于高技术下的医学技能，而是在于植入民间，一手科学一手艺术，智商和情商兼备的特征。当然还有很多其他的要素。

从医生的职业发展和个人兴趣角度来思考，支持全科医生的职业持续发展，在奠定扎实全科医学基础上，给全科医生创造条件支持他们。

对于医学教育和培训来说，首要任务是发现谁有什么特殊兴趣，现有学习计划，然后再帮助其找到“对口”的教师去“拜师学技”。这是一个挑战，因为通常的做法是相反的，即先有培训计划。

最后，特长也好，兴趣也好，拓展也好，亚专长也好，只要是医生喜欢学习的、患者高兴得到的、有质量和安全的、并且是在全科基础上的，就应该鼓励和支持。