赵怡迪 袁文君 刘宗艳

早在两千多年前中国古代人民就认识到人与自然息息相通，人体的生命活动受自然界日月星辰，四季交替，气候变化的影响。《黄帝内经·灵枢·岁露篇》曰:“人与天地相参也，与日月相应也”，这种观点是“天地一大宇宙，人身一小宇宙”思想的具体体现[1]。具体来说就是人体阴阳的消长，气血的盛衰，脏腑经络的功能都与日节律、月节律、年节律呈相关性。

20世纪70年代美国迈阿密市的精神病医生阿诺德·利伯尔在《月球如何影响你——生物潮与人的情绪》一书中指出：人体内约有80%的液体，月球引力也能像引起海洋潮汐那样对人体中的液体发生作用，导致气血流向及组织平衡的变化[2]。另外人体细胞会受磁场影响，月球磁场会作用于人体细胞，月亮的引潮力与磁场影响着人的精神活动[3]。而早于阿诺德·利伯尔医生的研究之前，《黄帝内经》就对“月-人相关理论”进行了全面论述，并且直接运用于临床的治疗、预防和诊断。

1．《内经》对月-人相关的论述认识

《灵枢·岁露》:“人与天地相参也，与日月相应也。故月满则海水西盛，人血气积，肌肉充，皮肤致，毛发坚……。至其月郭空，则海水东盛，人气血虚，其卫气去，形独居，肌肉减，皮肤纵，腠理开，毛发残……”。由于日升于东方,月明于西方,所以月满则海水西盛,月廓空则海水东盛。《内经》已认识到月亮是引起潮汐的主要因素。现代人们通过对天体运动的观察发现月节律是由太阳、地球、月亮三个天体相对位移时，月相所产生的朔望周期变化。月球围绕地球公转以农历计时法来计算，29.5天为一周。三个天体的运动，在月亮运行的一周中，月相表现出月廓空(月初的朔)、月始生(上旬的上弦)、月满(月中的望)、月始虚(下旬的下弦)，到月底的晦，然后重新回到朔的月相盈亏往复变化。天体之间存在相互作用的引力，月球对地球的引力随着月节律产生相应变化，最明显的就是潮汐的同步变化[4]。同样它也必然影响到自然界的生物，影响到人体的生命活动。

当月始生时，此时月初圆，地球正好运行于太阳和月球之间，三者位置形成一条直线。此时地球受到日、月对它的双重引力，所以地面海潮起伏；表现在人体，则经脉扩张，气血活动旺盛，卫气向外浮越，毛发、腠理、肌肉等体表组织获得较平时更多的血液滋养，而现出一派阳亢的现象。当月廓满时，此时月正圆，地球运行于月球背面,距离月球较近,对地球的引力更强,所以地面上海水更加波涌潮起；表现在人体则经脉更加扩充，气血活动更加旺盛，卫气外浮愈甚，体表组织功能更加亢奋，这些现象为人体处于生物高潮期。而当月廓空时，此时月缺，月球运行于地球两侧，对地球的引力减弱,所以此时地面上海潮不兴，人体经脉血气相对静止，卫气内沉,血气相对更趋向五脏，而进行精气的内敛，表现在外的呈现出一派减弱现象[5]。

人体气血的外浮与内敛呈节律性的变化，是机体受到日月的相对位置所产生引力大小的表现，具体是通过心肝两脏的调节的，因“心主血脉”“肝主藏血”。

2.失眠的病机

失眠是指患者经常不能获得正常睡眠，中医病名之为“不寐”。因此要先了解正常机体能够昼精夜瞑的机理，才能够捕捉失眠的病机。

2.1 睡眠是人与自然相应的结果，卫气的有序运行使睡眠表现出节律性 《灵枢·邪客》：“黄帝问于岐伯曰：愿闻人之肢节以应天地奈何？岐伯答曰：……天有昼夜，人有卧起；……此人与天地相应者也”的记载可以看出，古人认为：人之所以会有睡眠，是人与天地自然相通应的结果[6]。《灵枢·营卫生会第十八》：“…..岐伯答曰：……其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。阴阳相贯，如环无端。卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜。”当卫气行于体表阳分时，人就醒寤;当卫气行于体内阴分时，人就进入睡眠状态。营卫二气，在夜半时大会于手太阴肺，人体则进入熟睡阶段[7]。卫气顺应自然界阴阳变化的有序运行，才使睡眠表现出了顺应自然界昼夜变化的节律性。

2.2 气血盛衰决定了卫气运行的通路是否通畅 “岐伯答曰：…..壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”可见人体气血的盛衰能够影响肌肉的滑枯、气道的通涩，进而影响到卫气运行的正常与否、睡眠的正常与否。

2.3 阴阳盛衰，营卫交合是正常睡眠的基础 《灵枢·口问第二十八》曰“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜者主卧；阳者主上，阴者主下…….阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则窹矣。”《类证治裁·不寐》明确提出:“不寐者,病在阳不交阴”。可见阴阳的交替接续，卫阳与营阴的交合是人体正常睡眠的基础。如果卫气的运行受到影响，使之不能顺利地入于阴分或出于阳分，就会出现失眠或者嗜睡。

综上所述，《黄帝内经》中有关于得以睡眠-觉醒的机理主要是基于阴阳消长变化出入、卫气昼夜运行规律。病理变化为阳盛阴衰，阴阳失交。归纳起来导致阴阳不交的原因可分为3类:一为阴虚，为阴不足以敛阳,导致卫气常行于外,故而失眠;一为阳盛,为阳气太盛致阴气相对不足,导致阳气浮越于外而致失眠;一为邪阻,所谓邪阻,就是人体的病理产物或病理状态阻碍了“阳入于阴”的道路。这样归类,抓住了失眠的本质,使临证思维执简御繁[8]。

3.依据月-人相关理论对失眠的认识与治疗

临床遇患者主诉失眠，逢月满则失眠或加重，表现为入睡困难，或早醒、醒后难再入睡，其发病概率与月相呈相关性的。依据月-人相关理论，月满则气血外张，卫气外浮愈甚，加之患者本身阴虚血少，或阴虚有热就会表现出与月节律相关的睡眠障碍。判断分型为阴不涵阳，心肾失交证，主要治法用“滋水涵木”，“壮水之主，以制阳光”。常用方剂有黄连阿胶鸡子黄汤，临床疗效显著。至于邪阻一类，不在本文讨论范围之内。

黄连阿胶鸡子黄汤出自《伤寒论》第303条：少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。左季云《伤寒论类方会参》中指出：此病发于阴，热为在里，二三日，便见心中烦，是热伤心液。不得卧，是心火不降也。降火以滋阴，则心烦自除，而卧寐自宁矣[9]。《伤寒论类方汇参》：“此病发于阴”，既是指六经辨证属于少阴证。唐容川曰：“此少阴心之阴血病，火扰其血不得安，故烦而不卧也”。东汉医家王充:“夫地之有百川也,犹人之有血脉也,血脉流行,泛物动静,自有节度。百川亦然,其潮汐往来,犹人之呼吸出入也”。逢满月之时，人之气血向外得以充养皮肤、腠理、肌肉、毛发，脏腑之气血相对较为减弱[10]，尤以气血亏虚之老年人，久病之人更为明显。因此逢满月失眠或加重的患者应以充养血、津、精、液为首要，兼以清心泻火，宁心安神。黄连阿胶鸡子黄汤用黄芩、黄连清心泻火，白芍药降甲木，敛肝降气。鸡子黄入通于心，滋离宫之火，黑驴皮益坎宫之精，与东阿之井水相熔成胶，使心肾交合，水升火降，则眠自安矣。

4.典型医案

患者女，宿某，73岁，2017年7月10日(农历六月十七)初诊。主诉：睡眠欠佳近6年，主要表现为入睡困难，近4日加重，晨4点早醒，醒后不能再入睡，每晚可入睡2～3小时，白天精神倦怠，偶有头晕，耳鸣，目涩。患者体形消瘦，心烦易急躁，手心热，口干喜饮，多次就诊怀疑糖尿病，但化验血糖正常。胃纳一般，大便秘结，每日1次，排解费力。约45岁绝经，月经使为月经周期25～27天左右，量少，色红。孕3产2，自然顺产，无产时大出血病史，舌红，瘦小，苔薄白，脉细，左关脉细弦，左尺脉沉。症状分析：患者为73岁老年女性，就诊时间为农历六月十七，当属望月之时，患者素有失眠病史，逢望月加重，表现为入睡困难，眠浅易醒，似睡非睡，凌晨4点早醒，难再入睡。伴随症状有：形体消瘦，口干喜饮，耳鸣，目涩，心烦易急躁。月经史可看出闭经时间较早，经期提前，经量较少，可依此判断为阴虚血少，相火离位，逢望月之时发病，治当滋阴养血辅以清心宁神，敛降相火。方药如下：熟地黄30g，山药30g，黄芩15g，黄连3g，生白芍15g，白术20g，当归10g，丹皮10g，阿胶15g，生甘草10g(烊化)，5剂，免煎剂开水冲服，1剂/日，早晚饭后1小时分服。患者服药后睡眠改善， 仍有入睡困难，但早醒及眠浅明显改善，每晚可睡4～5小时。后仍以此方加减，去黄连、黄芩，加麦冬10g、牡蛎15g、龙骨15g、醋鳖甲15g医治，现患者睡眠改善，每晚可睡4～6小时，眠浅易醒较前明显好转，头晕、心烦易急躁，口干喜饮较前均有好转，嘱其以麦味地黄丸善后。按语：老年人生理功能日渐衰退，脏腑机能渐趋低下，加之思虑太过、劳倦伤及心脾，化源不足致阴虚血少，不能涵舍真阳，故而出现心肾失交而导致失眠，此种失眠往往表现出与月节律相关性，因月-人相关理论便于捕捉，并依此理论给予“滋水涵木”“壮水之主，以制阳光”的方法，在临床上便于掌握，可取得较好疗效。