郑扬康 詹杰 侯蕾 钟广玲 杨海韵

1 广州中医药大学附属佛山中医院（广东佛山528000）

2 广州中医药大学（广东广州510000）

3 广东省中医院（广东广州510000）

肌腱病是临床常见和多发的运动损伤性疾病，该病在长期从事体育运动、过度劳作和中老年人群中常见[1-3]。肌腱病引起的反复持续性疼痛和活动受限使患者不仅承担较大医疗负担，而且丧失工作与体育锻炼机会，给家庭和社会带来极大负担[4]。

中医药治疗肌腱病具有简、便、廉、验的优势。本课题组基于“筋骨理论”探索，从肌腱与肌腱病的基本概念、肌腱病与慢性筋骨病的病因病机理论渊源，论证肌腱病属于中医学“慢性筋骨病”范畴，认为肌腱病的病理基础是“气虚血瘀，本虚标实”，治当以“气血兼顾、脏腑同治、筋骨并重”为原则，并确立了肌腱病的三期治则与治法，以飨读者。

1 肌腱病属于慢性筋骨病的理论构架

1.1 肌腱、肌腱病的基本概念

肌腱起源于中胚层，是一种高度分化的致密结缔组织，主要由腱纤维构成。其色白、强韧而无收缩能力，位于肌腹的两端，把骨骼肌附着于骨骼并能传导骨骼与肌肉组织间强大的作用力以引起关节活动。《素问·痿论》曰：“宗筋主束骨而利关节”，《素问·五藏生成论》云：“诸筋者属于节”，说明与骨节部位紧密连接的肌腱属于“筋”的范畴。《灵枢·经脉》曰：“骨为干，……筋为刚”，生理状态下“筋”“骨”紧密相连，关系极为密切。筋束骨，骨张筋，各归其位，维系骨关节及其周围组织的解剖结构关系，二者处于动态平衡，完成人体正常的运动功能，即“筋骨和合”。

肌腱病，又称肌腱炎或末端病，是以肌腱处疼痛、肿胀伴活动受限为主的退行性骨骼肌肉系统疾病[5，6]，肩袖、髌腱和跟腱是该病最常受累的三个部位[7]。肌腱病属于中医“筋痹”、“筋伤病”的范畴。《素问·长刺节论》云：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。”说明伤筋会伤骨，引起“筋骨失衡”，促发气血运行不畅导致骨关节局部肿痛和活动不利，如肌腱周围组织炎症、粘连、断裂会引起关节僵硬、骨质疏松、骨质增生[8]。

1.2 肌腱病与慢性筋骨病的病因病机理论渊源

慢性筋骨病是由于人体自然退变，并因创伤、劳损、感受外邪、代谢障碍等因素加速其退变，造成脊柱、骨与关节、骨骼肌等部位筋骨动静力平衡失调，出现全身和局部的疼痛、肿胀、麻木、肌肉萎缩、活动受限等症状体征的综合征[9]。现代医学主要将慢性筋骨病分为脊柱退行性疾病、骨代谢相关疾病以及骨关节疾病三大类[9]。

Kaux 等总结和分析有关肌腱病病因、发病机制的文献，认为创伤、劳损、代谢障碍等因素，会加速肌腱处筋骨动静力平衡失调导致肌腱病[1，10]。《素问·宣明五气篇》提出“五劳所伤”，即久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋。筋骨相连，五劳相关。肌腱病同慢性筋骨病具有相同病因病机，整个疾病在发生发展中也累及气血、肝肾、经络。

1.2.1 肌腱病的气血病机

《灵枢·刺节真邪》云：“真气者，所受于天，与谷气并而充全身。”《素问·五藏生成篇》亦云：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”说明筋的正常生理依赖气以煦之，血以濡之，则筋体强劲。老年人本身因机体老化，正气损耗，脏腑机能减退而存在气虚体质的倾向，如《灵枢· 天年篇》中有载：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄……百岁五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣”。倘若长时间过度劳累会加重耗气，如《素问·举痛论》云：“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣。”因此，身体一旦在应力较大部位受外邪侵袭，则经络闭塞，气血运行受阻，导致局部气滞血瘀引起不通则痛。若反复劳损刺激，或新伤久患不愈，则瘀血不除，新血不生，气虚无援，血运不畅，导致荣养失职引起不荣则痛，久成痿证。所以气虚血瘀是肌腱病劳损内伤、本虚标实的病理基础。

1.2.2 肌腱病的脏腑病机

《内经》指出五脏各有所主，肝肾二脏与肌腱病关系最为密切。肝主筋，藏血，《素问·六节藏象论》曰：“其华在爪，其充在筋”，说明肝脏精血与全身筋肉的运动能力密切相关。《素问·上古天真论》曰： 丈夫“七八肝气衰，筋不能动，八八天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”。由此可见，随着年龄增长会出现衰老状态，肝脏精血虚弱，血不养筋，出现肢体拘挛、麻木、屈伸不利等症，成为肌腱病发病的潜在高危因素。

肾藏精生髓，主骨，所以骨的生长、发育、修复均须依赖肾脏精气所提供的营养和推动。若肾精不足，骨髓空虚，可致腿足痿弱而行动不便。肝肾同源，分主筋骨，筋骨相连，所以伤筋必动骨，损骨必伤筋。因此，在肌腱病的治疗中，必须要有整体观点，注意肝肾两脏的联系，养肝壮筋药里常须配伍补肾壮骨药物以增强疗效。

1.2.3 肌腱病的经络病机

经络内联脏腑，外络支节，布满全身，是营卫气血循行的通路。《灵枢·本脏》所言：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”，即经络有营运阴阳，濡养筋骨，滑利关节的作用。《杂病源流犀烛·跌扑闪挫源流》中说：“损伤之患，必由外侵内，而经络脏腑并与俱伤”，“亦必于脏腑经络间求之”，说明经络受损就会使营卫气血的通路受到阻滞，病变既可内传脏腑，反之也可由脏腑外传受损筋骨。

综上所述，肌腱病属于中医学“慢性筋骨病”范畴，其病理基础是“气虚血瘀，本虚标实”，治当以“气血兼顾、脏腑同治、筋骨并重”为原则，防治的关键是“调和气血，补肝益肾，平衡筋骨”。

2 基于“筋骨理论”诊治肌腱病的思路与方法

上海中医药大学脊柱病研究所施杞和王拥军教授带领的团队长期开展慢性筋骨病的研究工作，并由此创立了“益气化瘀补肾法防治慢性筋骨病”的学术观点[9］，为慢性筋骨病从气血、脏腑、经络、筋骨论治提供指导意义，也给我们临床诊治肌腱病提供了一些思路与方法。

肌腱的修复分为三个阶段[11]：炎症期，重建期，重塑期，不同生长因子与细胞在肌腱修复的不同阶段互相作用，综合调节肌腱愈合的微环境。本课题组基于多年的临床经验与理论挖掘，确立肌腱病的三期治则与治法如下。

2.1 初期治则与治法

肌腱病初期，是肌腱修复的炎症期，一般在伤后1周以内。此期血管通透性增加，局部炎症细胞进入血管内，包括血小板、巨噬细胞、单核细胞和中性粒细胞，它们释放趋化因子以募集血管、成纤维细胞和固有腱细胞。临床以肌腱处疼痛肿胀伴活动受限为主要表现，偶见皮肤有瘀血和红肿发热。中医病机为气虚血瘀，治宜益气化瘀，消肿止痛。肌腱病初期治疗以包扎固定为主，配合内服和外用活血化瘀、消肿止痛药物，常用方有复元活血汤、活血止痛汤。对兼有湿热患者，可改用黄芪四妙散配伍丹参，桃仁、川芎等活血化瘀药物，外敷金黄散或伤柏膏。临床根据病损部位，常加入引经药加强疗效，如髌腱炎加牛膝引药下行，肩袖损伤可加桑枝、姜黄、羌活，跟腱炎可加木瓜、千年健、防己，独活。此期慎用手法，以防造成二次损伤。

2.2 中期治则与治法

肌腱病中期，是肌腱修复的增殖期，一般在伤后1周至2 月内，损伤部位的成纤维细胞开始增殖并产生Ⅲ型胶原蛋白修复肌腱，此时形成的瘢痕组织脆弱，生物力学性能差。中医学认为，在肌腱病中期，瘀血肿胀逐渐消退，气血失和，则继发水液代谢障碍，痰湿内蕴，导致经脉不畅。《素问·痹论》云：“痹在于脉则凝而不流。”提示血凝不流则为瘀，若累及骨则为骨痹，累及筋则为筋痹，累及肌肉则为肉痹。临床患者疼痛较前缓解，伴有麻木、酸楚、重着、屈伸不利。病机为痰瘀互结，痹阻经络。治宜行气化痰、活血舒筋。中期治疗宜遵循动静结合的原则，既要预防长期制动引起的肌腱粘连，又要防止过度运动造成肌腱断裂，建议以练功和外用药物为主。外用舒筋洗或通络洗，根据不同损伤部位进行有步骤与针对性的锻炼，并逐日增加活动量。

2.3 后期治则与治法

肌腱病后期，肌腱进行重塑，多在伤后2 月以后。此期合成肌腱细胞和基质的能力减弱，成纤维细胞调节Ⅲ～Ⅰ型胶原转变，胶原纤维交联并定向平行于肌力的方向。因此，肌腱病后期需要加强练功，通过应力刺激肌腱重塑生物力学性能。凡外伤筋骨，长期卧床，或急于求成，持久锻炼伤处，都易导致气血耗伤，治宜补益肝肾，调和气血。患者在加大功能锻炼的同时可配合内服补益药物促进体能的恢复。补益药物多滋腻碍胃，素体脾胃虚弱患者易引起纳呆、便溏泄或便秘，故需稍佐健脾和胃药物为宜。

3 小结与展望

肌腱病是骨科、运动医学、康复医学领域的常见病。目前对肌腱病的病因、发病机制仍了解不足。西医对肌腱病的治疗主要偏向非手术治疗，疗效不确定，治疗不彻底，常易复发，主要包括非甾体抗炎药物、激光、冲击波、类固醇注射、离心训练、基因治疗、生长因子等疗法。中医药治疗肌腱病取得一定疗效，主要包括内服中药，外用针灸、针刀、推拿、熏洗和贴敷等疗法，具有简、便、廉、验的优势，但也存在以下问题：1.缺乏严密设计的随机对照研究；2.缺乏中医药治疗肌腱病系统的机理研究；3.如何应用中医药缩短肌腱病的治疗疗程。

笔者课题组基于“筋骨理论”探析肌腱病，认为其病理基础是“气虚血瘀，本虚标实”，治当以“气血兼顾、脏腑同治、筋骨并重”为原则，主张分期而治，初期以益气化瘀、消肿止痛为要，中期以行气化痰、活血舒筋为重，后期以补益肝肾、调和气血为枢。

“筋骨理论”在肌腱病的临床应用效果还有待进一步研究，建议如下：1.研究国内外文献，探索合适的肌腱病动物模型的建立方法，包括体外细胞模型、离体组织模型和在体模型；2.运用生物力学和组织学、细胞学、酶化学等多学科相结合的方法，进一步完善肌腱病的病因和发病机制等基础研究；2.从生物力学、细胞、分子、基因水平阐述基于“筋骨理论”治疗肌腱病的作用机理，为基于“筋骨理论”预防和治疗肌腱病提供理论依据；3.结合现代药学、材料学研究，开发新剂型新途径的中药疗法，提高中医药治疗肌腱病的临床疗效；4.基于循证医学，设计更加科学合理的随机对照研究证实中医药治疗肌腱病的可靠性。