曲竞

（大连市中心医院康复科，辽宁 大连 116033）

高血压脑病是指当血压突然升高超过脑血流自动调节的阈值(中心动脉压大于140 mmHg)时，脑血流出现高灌注，毛细血管压力过高，渗透性增强，导致脑水肿和颅内压增高，甚至脑疝形成，引起一系列暂时性脑循环功能障碍的临床表现。高血压脑病是一种危及患者生命的高血压严重并发症，是内科常见急症之一。本病起病急、进展快，及时治疗症状可完全消失，如治疗不及时或治疗不当则可导致不可逆的脑损害及其他严重并发症，甚至可导致死亡。

1 病因

1.1 原发性高血压在原发性高血压患者中高血压脑病的发生率占1%左右，高血压病史较长，有明显脑血管硬化者更易发生；既往血压正常而突然出现高血压者，如急进性高血压和急性肾小球肾炎患者可发生高血压脑病；伴有肾功能衰竭的高血压患者易发生高血压脑病。

1.2 继发性高血压如妊娠期高血压疾病、肾小球肾炎性高血压、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等继发性高血压易发生高血压脑病。

1.3 某些药物或食物诱发高血压脑病此类情况较少见。高血压患者应用单胺氧化酶抑制剂的同时，又服用萝芙木类、甲基多巴或节后交感神经抑制剂，会引起与高血压脑病相似的症状。进食富含胺类的食物也可诱发高血压脑病。

1.4 颈动脉内膜剥离术后高度颈动脉狭窄患者行颈动脉内膜剥离术后，脑灌注突然增加，亦可引起高血压脑病。

2 临床表现

急骤起病，病情发展非常迅速。

2.1 发病年龄与病因有关急性肾小球肾炎引起者多见于儿童，子痫常见于年轻女性，脑动脉硬化者多见于老年患者。

2.2 动脉压升高高血压脑病的发生取决于患者血压升高的程度及速度。多发生于急进型高血压和严重的缓进型高血压，后者一般情况严重，血压显著升高，血压达到250/150 mmHg左右才发生高血压脑病，而急性高血压患者血压未达到200/130 mmHg亦能发生高血压脑病。

2.3 颅内压增高由脑水肿引起。患者表现为剧烈头痛、喷射性呕吐、颈项强直、视乳头水肿、视网膜动脉痉挛并有火焰样出血和动脉痉挛及绒毛状渗出物。

2.4 意识障碍患者可表现为烦躁不安、兴奋、神情萎靡、木僵、嗜睡及至昏迷，亦有发生精神错乱者。

2.5 癫痫发作可为全身性局限性发作，个别患者出现癫痫连续状态。

2.6 阵发性呼吸困难由于呼吸中枢血管痉挛致局部缺血及酸中毒所引起。

2.7 其他脑功能障碍症状如失语、偏瘫、偏盲、暂时性失明等，约32%的患者会发生视物模糊，50%以上的患者出现肾功能不全。

2.8 头痛常是高血压脑病的早期症状，约70%患者会出现头痛，多数患者为全头痛或额顶部疼痛明显，咳嗽、活动用力时头痛明显，常伴有恶心、呕吐。当血压下降后头痛可得以缓解。

2.9 脑水肿症状大多数高血压脑病患者具有头痛、抽搐和意识障碍三大特征，称之为高血压脑病三联征。

3 检查

3.1 眼底检查可见不同程度的高血压性眼底病变，视网膜动脉痉挛、硬化甚至视网膜有出血、渗出物和视乳头水肿。

3.2 CT检查主要表现为局部或弥漫性白质水肿，较少累及灰质，可有占位效应；亦可表现为从阴性、可逆性后部白质水肿到弥漫性脑水肿甚至合并出血、脑疝。

3.3 脑电图如出现弥漫性慢波，提示有脑组织水肿。

3.4 脑脊液检查可表现为脑脊液压力增高(诊断已明确时禁止行该检查)，细胞和蛋白含量也可增高。

4 诊断

根据高血压患者突发急骤的血压与颅内压升高症状，当具有以下表现时应考虑高血压脑病。①高血压患者突然出现血压迅速升高，以舒张压大于120 mmHg为其重要特征。②临床上出现以颅内压增高和局限性脑组织损害为主的神经精神系统异常表现：突然剧烈的头痛，常伴有呕吐、抽搐和意识障碍，一般在血压显著升高后12～48 h内发生。③患者经紧急降压治疗后，症状和体征随血压下降在数小时内明显减轻或消失，不遗留任何脑实质损害后遗症。

5 鉴别诊断

如患者经降压治疗后血压下降，而脑部症状及体征持续数日不消失，提示存在脑内其他疾病的可能，需与其他急性脑血管病鉴别。

5.1 出血或缺血性脑卒中多见于中老年患者，血压可不高，头痛症状亦可不明显，但有颅内定位性症状及体征，头颅CT或磁共振(MRI)检查显示有明确的病灶，脑电图有局限性脑实质损害征象。

5.2 蛛网膜下腔出血与高血压脑病表现相似，患者也可有突发的剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激症状，部分患者也可有血压增高，但极少出现偏瘫、脑脊液呈均匀血性等可与高血压脑病鉴别。

5.3 颅内占位性病变患者虽有严重头痛，但头痛为缓慢出现，非突然发生，其他颅内压增高症状和局灶性神经体征亦进行性加重，患者血压虽可升高，但不及高血压脑病显著增高，可通过脑血管造影或CT等检查加以确诊。

6 治疗

6.1 治疗原则应持续监测患者血压，并尽快进行降压治疗。需要在短期内缓解患者病情，改善靶器官的进行性损害，降低心血管事件发生率及病死率。降压药常选择静脉滴注方式给药，既能使血压迅速下降至安全水平，又不能过度或过快降压，以避免出现局部或全身灌注不足(尤其是肾、脑或冠状动脉缺血)的情况。

6.2 降压目标在降低血压的同时应保证脑部血流灌注，避免使用减少脑血流量的药物。一般以静脉给药为主，1 h内将收缩压降低20%～25%，血压下降幅度不可超过50%，舒张压一般不低于110 mmHg。

6.3 治疗措施降压药可选用乌拉地尔、尼卡地平、拉贝洛尔等，舒张压降至95～110 mmHg后可以改为口服药物。使用呋塞米、甘露醇等降低颅内压，消除脑水肿。给予地西泮或苯巴比妥钠等控制抽搐。待患者高血压脑病症状得到控制后，有肾功能衰竭者可行透析治疗，妊娠毒血症者应引产等。

7 预防

高血压脑病，是一种非常危险的疾病，以脑部损害最为突出，必须及时抢救治疗。凡高血压者有血压急剧升高伴剧烈头痛，甚至有意识和神志改变者，均应立即到医院急救治疗。迅速将血压控制在安全范围、防止或减轻脑组织水肿与损伤是治疗的关键。此外，在治疗过程中应避免血压下降过度而使脑、心、肾的血液灌注发生障碍。系统治疗高血压和原发病、避免过度劳累和精神刺激将有助于降低高血压脑病的发生率。待患者病情稳定后应逐步向常规抗高血压治疗过渡并坚持长期、正规治疗。

另外，在高血压尤其是顽固性高血压患者中，应注重继发性高血压的筛查，尽早诊断及治疗；同时，对高血压患者加强宣教，完善血压的管理模式，提高高血压的治疗率、控制率，亦是高血压脑病防治的关键。