朱爱华 魏侍萍

医疗联合体是由区域医疗中心或三级医院联合二级医院和区域内的一级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等组成的跨行政隶属关系、跨资产所属关系的联合体，简称医联体[1]。2014年2月，佛山市第一人民医院(以下简称市一医院)正式托管佛山市禅城区人民医院(南庄医院)，托管后佛山市禅城区人民医院(南庄医院)更名为佛山市第一人民医院禅城医院(以下简称禅城医院)，市一医院派管理团队进入禅城医院，市一医院急诊科选派1名主任医师对禅城医院急诊科进行专科技术帮扶3年，禅城医院急诊科人员、组织结构、资产管理、运转模式不变，形成医联体内急诊学科技术合作、专科联盟、对口帮扶的松散型医联体学科管理模式[2]。该模式运作4年来，禅城医院急诊科成效显著，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

佛山市第一人民医院禅城医院是一所综合性二级医院，开放床位200张，设急诊科、内科、综合外科、创伤外科、妇产科、儿科、ICU、手术室8个临床科室。急诊科医护人员28人，其中医生10人，副主任医师3人，主治医师4人，医师3人，固定急诊在岗医师占70%；护士18人，副主任护师1人，主管护师7人，护士10人，固定急诊在岗护士占80%；急诊科日门诊量300例次左右，还承担医院门诊输液室工作。

1.2 方法

托管后初期，市一医院急诊科安排医疗、护理专家到禅城医院急诊科进行调研，了解急诊科专业设置、人员配备、技术能力、医疗质量、工作量、工作需求、人员的心理意愿、急诊学科在医院所处地位等。调研完成后，市一医院急诊科按医院托管总体要求，安排1名主任医师到禅城医院急诊科进行专科技术帮扶3年，禅城医院急诊科组织结构、运转模式保持不变。

1.2.1 学科建设 按打造区域二级医院急救中心的理念，根据《急诊科建设与管理指南(试行)》，评估禅城医院急诊科场所、布局、设施，设备等，现急诊医疗区不够，支持区位置不合理，不能满足二级医院急诊工作需求，且就地改动难度大。制订了选址重建急诊科计划，多次请市一医院急诊专家、工程专家到禅城医院进行急诊科选址重建等可行性调研，通过3年多的努力，新急诊科图纸设计、工程设计、新址腾空、资金筹备工作已到位，预计2年内可运行，新的急诊科符合二级综合医院急诊科建设要求。更新了急诊科抢救设置，包括救护车、除颤仪、心肺复苏仪、心电图机、心电监护仪、气管插管箱、输液泵等，医院也更新了CT、彩超等大型辅助诊断设备。

1.2.2 专科培训 禅城医院急诊科先后分批选派医生骨干4人、护士骨干7人到市一医院急诊科免费进修培训，禅城医院医生、护士免费参加市一医院组织的急诊相关理论、操作技能、继教项目等培训。急诊下派专家与禅城医院急诊骨干根据急诊工作需求，制订系统的急诊相关理论与技能培训计划，利用小讲课、晨会等机会学习各种急症的快速诊断和处理原则、急救技能示范演练，并进行急救技能培训考核，做到气管插管等操作每位医生过关。下派急诊专家每周2次带领年轻急诊医生坐诊，坐诊遇到的疑难病例进行全科专题讲座、查房指导。开展疑难危重病历、死亡病历讨论，剖析各个抢救案例的成功与不足之处，总结经验。市一医院急诊科团队骨干定期到禅城医院急诊科进行急诊相关专项帮扶与培训。两家医院急诊团队合作开展市级继续教育项目，申报省、市级科研课题等。

1.2.3 质量管理 根据“二级综合医院评审标准实施细则” 和急诊管理相关要求，重新梳理急诊相关制度、流程、指引、应急抢救预案等。重新修订了首诊负责制度、急诊分诊制度、抢救室工作制度、疑难病历讨论制度等23项急诊工作制度；修订了急性创伤、农药中毒、急性胸痛等13项急性重症患者抢救流程和指引；重新梳理急诊各级人员、急诊各班工作职责及岗位要求。 健全以科主任、下派急诊专家、护士长为主的科室质量控制小组，让下派急诊专家参与科内质量管理。通过专家的角度评估急诊质量存在的主要问题，并进行持续改进，开展急诊质量指标监控，将过程质控与结果质控相结合，将院前急救、急诊抢救、急诊转运等难点问题，运用PCDA、QCC工具进行项目管理重点改进，建设“胸痛中心”等。

1.2.4 服务改进 改进急诊服务流程，急诊区设置“急诊绿色通道”、“抢救区”等醒目标识与指引；增设出诊担架员、夜班急诊分诊护士岗位；成立门诊客服中心，急诊患者优先挂号、收费，急诊检查、检验优先配送与检查；将救护车司机值班室搬到距离急诊室200米内地方；开展急救技术下社区、入校园、进工厂等活动，参与市区政府组织的各项应急演练活动等。

1.2.5 抢救支持 急诊抢救时，下派急诊专家不在，又需要会诊时，随时联系市一医院急诊专家，通过电话沟通，网络传送检查结果进行会诊。对有可能发生医疗纠纷风险的抢救患者，通过医务科请市一医院急诊专家临时赶到抢救现场指导抢救，家属不理解有异议时，市一医院急诊专家出面沟通解释。部分抢救患者抢救成功病情稳定后，需要转诊治疗时，通过市一医院急诊绿色通道送到市一医院ICU等相关科室救治。

1.2.6 托管文化 市一医院急诊科团队与禅城医院急诊科团队通过帮扶指导，学习培训等形式，逐步形成了急诊学科“传、帮、带”形式，两家医院急诊科主任、护士长之间，医护之间，电话、微信等经常性专业沟通与交流成为常态。

1.3 统计学方法

收集的数据应用SPSS 19.0软件进行统计学处理，计数资料采用2检验，等级资料比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施医联体内急诊学科松散型管理模式前四年和实施后四年急诊专科能力比较

见表1。

表1 实施前四年和实施后四年急诊专科能力比较

2.2 实施医联体内急诊学科松散型管理模式前四年和实施后四年急诊质量指标抽查合格率均值比较

见表2。

表2实施前四年和实施后四年急诊质量指标抽查合格率比较(%)

3 讨论

3.1 良好的托管文化是带动被托管医院专科能力、专科质量水平提高的前提

托管改革是一场攻坚战，既会涉及到员工的切身利益，又要有跨越固有文化与现代文化的碰撞[3]，托管除了技术上的支持，不同医院间的文化整合和建设也至关重要[4]。在医联体内急诊学科松散型管理模式下，禅城医院急诊科人员、组织结构、资产管理、运转模式不变，未触及到团队个人利益，保持了禅城医院急诊团队的稳定。市一医院急诊科团队落实医院托管政策，对禅城医院急诊科积极帮扶，禅城医院急诊科团队主动沟通与学习。通过医联体内学科间的进修培训、会诊抢救等活动，市一医院急诊专科与禅城医院急诊专科逐步形成“传、帮、带”互动、紧密联系，相互信任、沟通顺畅的形式。良好的托管文化是促进禅城医院急诊专科能力、急诊质量水平提升的前提。

3.2 医联体内专科对口技术帮扶是带动被托管医院专科能力提高的方法

个性化的帮扶提供会诊、查房、讲座、定期坐诊、管理咨询、病例讨论、科研课题联合申报等，满足了医联体单位的各种需求[5]。从表1可以看出，实施医联体内急诊学科松散型管理模式后，通过急诊专科个性化的帮扶措施，禅城医院急诊团队外出学习人数明显增多，技能竞赛竞争力明显增强，2017年区级急救技能竞赛活动中，派出的3名医护人员参加都取得名次；论文的发表由原来的每年1～2篇增加到了每年4～5篇；市级继教项目举行、市级科研课题申报项目实行了零的突破，单独申报了市级科研项目2项，与市一医院急诊团队合作申报省级项目1项，明显提升了禅城医院急诊专科能力。

3.3 建章立制，质量、服务持续改进是提高托管医院专科质量管理水平的基础

从表2可以看出，下派急诊专家参与科室质量管理，重新梳理急诊相关制度、流程、指引、应急抢救预案等，加强质量动态监管，协助“胸痛中心”建设，促进了急诊学科管理规范化，使抢救成功率、诊断符合率提高到了99.2%、98.9%。适当增加人力资源配制、优化急诊流程、注重人文精神及沟通技巧、建全监管机制、改善急救环境、增加指引标识和志愿者服务，有助于提高满意度[6]，通过改善急诊环境、增加标识指引，建立客服中心、增加急诊分诊人员、急诊患者优先挂号、收费，急诊检查、检验优先配送与检查；开展急诊知识下社区等活动，使急诊服务满意度由89.5%提高到97.4%。急救设备完好率、急救药品完好率前后统计数据比较没有统计学意义，是由于这两项质量指标实施前已完成较好，仅从前后数据比较，分别由94.3%和95.2%提高到了99.1%和99.5%，还是有改进效果的。

3.4 医联体内上级医院急诊专科为被托管医院急诊专科急重型患者抢救提供保障

基层医院急诊科是离社区危急症患者最近、最先救治的场所，遇到急重型患者抢救时，存在技术能力与抢救设备不足的问题，转上级医院时存在转运时差，可能延误抢救，甚至导致死亡的风险。实施医联体内急诊学科松散型管理模式后，禅城医院急诊科遇急重型抢救时，市一医院急诊专家远程会诊，或现场指导抢救，提供技术支持，禅城医院急诊科的抢救成功率、诊断符合率明显提高，见表2。同时通过市一医院急诊专科绿色通道，使部分疑难急重型患者能及时转市一医院ICU或相关科室救治，为患者的救治成功提供了保障。对有可能发生医疗纠纷风险的抢救患者，市一医院急诊专家现场指导抢救，出面与家属沟通，在很大程度上减少了医疗纠纷的发生，为基层医疗机构医务人员充当了“守门人”[7]，同时急诊医疗纠纷事前积极预防，避免矛盾升级发生急诊暴力伤医等事件[8]。

3.5 医联体内急诊学科建设与住院专科建设应同步进行

禅城医院部分疑难急重型患者抢救稳定后需要及时转市一医院ICU或相关科室救治时，当协调床位无果后，需要帮助患者联系其它相关科室的床位，会增加患者留急诊科的时间[9]。医联体急诊学科建设与住院专科建设应同步进行，以提升住院科室综合服务能力，提升治疗危急症和疑难杂症患者的能力[10]，才能使部分疑难急重型患者经过抢救病情稳定后，及早地进行住院治疗。

4 结论

医联体内急诊学科松散型管理模式，明显提升了二级医院急诊学科专科能力和质量管理水平。通过构建医联体实践，基层医院的临床服务能力和创新能力不断得到提升，关键领域新技术、新项目不断发展。但基层医院人才短缺，医疗服务水平仍不高，现有的管理体制阻碍了医疗资源的自由流动，统一规范的医疗质量评价体系、信息共享平台有待完善[11]。如何在医联体内突破上述制约因素，将区域急诊医疗资源进行有效整合，建立“急诊医疗联合体”互联网平台，为区域居民提供更有效的急诊服务、简化就诊流程，提升急诊医疗管理能力[12]，仍然是我们长期努力的方向。