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(兰州大学第二医院放射科 兰州大学第二临床医学院 甘肃省医学影像重点实验室，甘肃 兰州 730030)

自发性脑出血占脑卒中的10%～15%，发病后30天内死亡率超过40%[1]，初始血肿量是预测患者30天内死亡的重要指标[2]。约1/3自发性脑出血患者会发生血肿扩大，血肿扩大是病情恶化和预后不良的最主要决定因素，是预后不良的独立预测因子[2]。对脑出血患者，于超急性期及时给予临床干预，预防血肿扩大，可降低血肿扩大风险。因此，应用血肿扩大预测指标对患者进行分层，以识别高风险患者，具有重要的临床意义。本文主要对血肿扩大的预测指标，包括临床、实验室及影像学等指标进行综述。

1 血肿扩大的定义和诊断标准

脑出血血肿扩大是指早期血肿因活动性出血而不断扩大的现象与过程，其评价多依赖于CT。Fujii等[3]提出的诊断标准为血肿体积较前增加50%以上或出血量增加至少20 ml。Kazui等[4]提出的标准为血肿体积差≥12.5 ml，或血肿体积比值≥1.4。Brott等[5]提出的标准为血肿体积较原来增加33%以上。2012年以后，关于血肿扩大的标准逐渐统一，目前常用标准为血肿体积增加超过12.5 ml，或血肿相对增加超过33%。

2 与血肿扩大相关的临床指标

2.1 意识水平 血肿扩大时患者意识障碍加重。研究[6]报道，意识水平是血肿扩大的预测指标。格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale， GCS)和美国国立卫生研究院卒中量表评分(National Institutes of Health Stroke scale， NIHSS)是临床预测脑出血患者死亡和严重残疾的重要参考依据[7]。对于意识水平与血肿扩大间的关系仍存在争议，很多因素可能导致意识水平降低，如较大的初始血肿体积等[6]。但CGS评分和NIHSS评分的影响因素还有待进一步研究。

2.2 血糖 超过50%脑出血患者伴高血糖，脑出血后血糖升高，使血肿扩大，导致死亡及残疾率升高。无论既往是否有糖尿病，入院时高血糖均预示患者不良转归风险增高。降低血糖浓度与降低血肿扩大风险之间存在单变量关联，实验性脑出血模型显示高血糖会增加血肿扩大风险[8]。有学者[9]认为短暂性血糖升高是出血导致的暂时性应激反应所致，高血糖可引起酸中毒、自由基形成和炎性细胞因子释放，增加血脑屏障的通透性，损害周围血管的完整性，导致活动性出血。另一方面，也有研究[10]表明，临床控制血糖导致的低血糖可能增加危重患者的死亡率。血糖水平与脑出血患者预后密切相关，临床既要避免高血糖症，也要避免低血糖症。

2.3 血压 多数学者[11]认为脑出血患者入院时高血压与不良预后呈正相关，但对于早期血肿扩大与血压的关系报道不一。有研究[12]提出高血压可能与较大血肿体积和血肿扩大有关，治疗高血压可以改善预后。另有研究[11]显示高血压性脑出血患者血肿扩大与最大收缩压和平均收缩压有明显相关性；但也有学者[13]认为二者间无绝对关系，甚至认为血肿扩大与发病后血压升高无任何关系，脑出血早期强化降血压并不能改善患者90天病死率和不良事件发生率。临床早期进行降血压治疗对患者有益，可减低脑出血、脑梗死风险，而早期控制血压与血肿扩大及预后间的关系则需要进一步探索。

3 与血肿扩大相关的实验室指标

研究[14]表明纤维蛋白原降低、D-二聚体水平增高是血肿扩大的预测因子，而抗血小板治疗与血肿扩大呈负相关，维生素K拮抗剂与血肿扩大风险增高和较差的预后有关。一项包含251例患者的回顾性研究[15]表明，抗血小板治疗是血肿扩大的独立负相关预测因子，凝血功能障碍会增加血肿扩大的风险，纠正凝血障碍是临床干预的方向。

炎症反应和微血管完整性损伤参与脑出血后脑损伤的病理生理过程，炎症标志物如白细胞计数、白细胞介素-6、C-反应蛋白(C-reactive protein， CRP)等与血肿扩大相关。研究[16]发现与斑点征(CTA原始图像中，存在于血肿范围内且为非血管走行区的直径1～2 mm的点状高密度影)相比，CRP>10 mg/L导致脑出血患者血肿扩大的风险更高。此外，炎症反应会破坏凝血功能和血管壁完整性，从而增加活动性出血的风险。

4 与血肿扩大相关的影像学指标

4.1 初次CT扫描时间 活动性出血最常发生在出血后6 h内，血肿扩大发生率随出血到初次CT扫描的间隔时间增加而减少，提示从脑出血发作到入院或第1次CT扫描的时间间隔是血肿扩大的较强预测因子[7]。一项对1 000例患者进行的前瞻性研究[17]表明，首次CT扫描与发病时间间隔越短，观察到血肿扩大的可能性越大。总之，初次扫描时间越早，观察到血肿扩大的可能性越大。

4.2 基线脑出血量 脑出血量与短期和长期死亡率呈显著正相关，出血量较大(>30 ml)与患者预后不良相关；出血量较大(>30 ml)的血肿发生扩大的可能性较大，而出血量较小(<10 ml)血肿发生扩大的可能性较小[18]。一方面基线出血量可能与颅内压升高和脑水肿呈正相关；另一方面，较大基线出血量导致的“雪崩效应”(指由于初期血肿引起外周血管受到二次机械剪切，即血肿牵拉周围脑组织，致周围多个微小血管破裂)可进一步诱发活动性出血[19]。为研究基线血肿量对血肿扩大及预后的影响准确测量脑出血体积还需进一步研究。

4.3 CT显示的血肿形态和密度 根据血肿形状和血肿密度可以预测血肿扩大。Fujii等[20]提出血肿形态与血肿扩大有关，认为不规则血肿易出现活动性出血，因为血肿形状不规则表明血肿由多个病灶产生。Barras等[21]将血肿形态分为5型，亦提出血肿形态越不规则，其扩大风险越高。

CT显示血肿密度不均匀表明有新鲜出血。研究[22]发现血肿异质组的血肿扩大体积中位数高于同质组。但由于扫描时间不同、脑出血初始体积不同和观察者间的诊断偏倚，CT定性描述形状和密度存在较大差异，今后应建立标准化的形态学量表。

4.4 脑室内出血(intraventricular haemorrhage， IVH) 当脑出血发生在脑室周围时，发生IVH的风险较高，早期出现IVH与患者死亡率升高和预后不良有关，且发生血肿扩大的可能性更大[23]。IVH患者的白细胞计数、凝血酶-抗凝血酶复合物、纤溶酶抗纤维蛋白溶解复合物和D-二聚体水平较高，表明其处于凝血/纤溶系统亢进及应激状态，可破坏血脑屏障及血管完整性而导致再出血。

4.5 CTA征象 2007年Wada等[24]提出斑点征。斑点征是血肿扩大和预后不良的影像标志物，其预测血肿扩大的敏感度为51%～98%，特异度为50%～89%。斑点征可能反映活动性出血或破裂血管再出血，为CT对比剂外渗所致。由于CT增强时间尚未标准化，有学者[25]提出在延迟CTA、静脉期CTA、动态CTA和CT灌注成像中斑点征表现不同。一项多期相CTA研究[26]结果显示，CTA扫描期相越晚，斑点征发生率越高；斑点征在动脉期发生率越高，血肿扩大的概率越高。

泄漏征是对斑点征的一种改良。通过对脑出血患者进行2期CTA扫描，即CTA扫描结束后再进行1次延迟扫描，于血肿内设置1个直径为10 mm的ROI并测量CT值，以延迟期CT值增高>10%作为泄漏征阳性。泄漏征预测血肿扩大的敏感度(93.3%)和特异度(88.9%)均高于斑点征[27]。但CTA并非急性脑出血患者入院后常规检查项目，且存在一定风险，其不良事件包括暂时性肾功能障碍和对比剂过敏，且2次CTA扫描使患者接受的辐射剂量较高，使泄露征在临床工作中并未得到广泛应用，且对于延迟时间尚有较大争议，因此，延迟时间的标准化还需进一步探讨。

4.6 平扫CT征象 黑洞征表现为在平扫CT血肿内相对高密度区域完全包裹着相对低密度区域，后者可呈圆形、椭圆形或短棒状，界限清楚且不与周围脑组织相连，血肿内2个不同密度区域的CT值至少相差28 HU。研究[28]表明黑洞征与血肿扩大相关，其预测血肿扩大的敏感度为43.8%，特异度为84.54%，阳性预测值和阴性预测值分别为48.28%和82.00%；在另一项针对206例脑出血患者的研究[29]中，黑洞征预测血肿扩大的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为31.9%、94.1%、73.3%和73.2%；均表明黑洞征预测血肿扩大的特异度较高。黑洞征中的低密度可能代表新鲜的出血，未破裂的红细胞在平扫CT中密度较低；血块回缩后，红细胞破裂，血红蛋白释放，CT示密度升高。

混杂征为血肿内混杂着界限清楚的相邻低密度和高密度区域，CT值至少相差18 HU，且相对低密度区域不能包裹在高密度区域内[30]，其预测血肿扩大的敏感度为39.3%，特异度为95.5%，阳性预测值和阴性预测值分别为82.7%和74.1%。在常规头颅CT平扫图像中易于识别混杂征，是血肿扩大的独立预测指标，并具有高特异度。混杂征代表不同时期的出血，新鲜出血红细胞未破裂，血红蛋白未释放，因此在平扫CT上，新鲜出血比有血块回缩的血肿CT值更低。

2017年，Li等[31]提出岛征可以预测血肿扩大，岛征定义为存在与主要血肿分开的≥3个散在的小血肿，或部分或全部与主血肿相连的小血肿≥4个；其预测血肿扩大的敏感度为44.7%，特异度为98.2%，阳性预测值和阴性预测值分别为92.7%、77.7%。血肿扩大时，岛状小血肿可能是由邻近小动脉的活动性出血所致。

平扫CT是急性脑出血患者入院后的常规检查项目，临床应用广泛，因此平扫CT征象对于临床预测血肿扩大有更高价值。但CT平扫征象预测血肿扩大的效能仍存在争议，如岛征的预测价值尚需更多临床试验以进一步观察。目前上述国内外研究多为单中心研究，存在观察者偏倚，还需大样本、多中心研究加以验证。

综上所述，脑出血患者中约1/3可能发生血肿扩大，提示预后不良。潜在的血肿扩大预测指标有助于临床对脑出血患者进行分层，并积极采取相应干预措施。识别预测血肿扩大的临床、实验室、影像学指标对临床工作尤为重要，需高度重视。