邓启超

【摘 要】目的：探讨持续质量改进在预防骨科患者压力性损伤管理中的应用，以提高护理质量。方法：成立持续质量改进（continuous quality improvement，CQI）小组，寻找压力性损伤管理中存在的问题，分析原因，制定改进措施。结果：应用持续质量改进预防骨科患者压力性损伤措施，压力性损伤的发生率明显下降，提高护理质量。结论：应用持续质量改进原则提高对压力性损伤高危人群的重视及对易发因素的预防和治疗，能够减少骨科患者压力性损伤发生，在压力性损伤管理中起到较好的效果。

【关键词】持续质量改进骨科;压力性损伤

2016年最新压力性损伤指南将压力性损伤更名为压力性损伤，指出其是发生在皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处[1]。压力性损伤不仅易导致严重并发症，而且增加患者痛苦，甚至危及患者生命，给家庭和社会带来沉重的经济负担[2]。骨科患者因为骨折导致疼痛活动障碍，护理的依从性相对较差，患者的住院时间较长和其它基础疾病的干扰，使压力性损伤的发生几率提高[3]。降低压力性损伤发生率、提高压力性损伤治愈率、减轻患者痛苦是压力性损伤护理管理的重要内容。将CQI 应用于预防骨科患者压力性损伤护理管理中，运用FOCUS-PDCA 程序开展工作。我科自2016 年1月起对入院患者进行了压力性损伤的持续质量改进的应用研究，取得了良好的预期效果，现报告如下

1 临床资料

2015年1月～2015年12月，我科共收治住院患者1882例，新发压力性损伤病例16例，其中股骨骨折10例，化脓性脊柱炎2例，胸椎恶性肿瘤2例，糖尿病足1例，骨质疏松1例;其中新发压力性损伤部位尾骶部2例，足后跟7例，足内外踝7例;新发压力性损伤分期1期13例，2期3例，新发压力性损伤年龄29-94岁，平均（75.94±16.42）岁，Braden评分平均（12.96±2.26）分。

2016年1月～2016年12月，实施CQI后我科共收治住院患者1962例，新发生压力性损伤病例3例，其中脊髓损伤1例，股骨骨折1例，胫骨骨折1例，其中新发压力性损伤部位尾骶部1例，足后跟1例，足外踝1例;新发压力性损伤分期1期3例，新发压力性损伤年龄分布66-82岁，平均（74.67±6.60）岁，BRADEN评分平均（15.33±2.62）分。

2 方法

（1）F（find，发现问题）2015年我楼层入住患者1882例，新发压力性损伤病例16例，新发压力性损伤发生率=确诊压力性损伤例数/全年我楼层入住患者总例数×100%，新发压力性损伤发生率为0.85%，较往年呈上升趋势，大于NDNQI（the National Database of Nursing Quality Indicators，美国护理质量指标数据库）平均值，增加护理工作量，延长住院天数，增加患者的经济负担及不适感，压力性损伤预防管理存在问题，需要改进。

（2）O（organize，组织）2016年3月成立CQI小组，由科室伤口造口委员会成员担任组长，护士长担任协调员、伤口造口委员会主席担任顾问、科室核心成员9人共11人组成CQI。共同分析压力性损伤护理管理中存在的问题，提出改进措施，制定预期目标，持续质量监控。

（3）C（clarify，明确现行流程和规范）回顾性分析2015年新发压力性损伤的部位部位主要为足后跟及内外踝、分期主要时一期、Braden评分主要在12分以下、年龄主要分布在80岁以上，主要由皮肤牵引引起。

（4）U（understand，问题的根本原因分析）：针对2015年新发压力性损伤的原因，组织CQI 小组进行讨论，运用头脑风暴法对压力性损伤发生的原因进行分析得出19条原因，再次组织CQI 小组讨论原因的次重点，对其进行排序，最终得出9条真因。

（5）S（select，选择流程改进的方案）：CQI 小组通过文献查询，根据原因分析CQI 小组提出17条可能实施的措施，将可能实施的措施通过方案筛选（利益、成本、可行性）进行评分。最终将①高危患者重点关注，列入交班②皮牵引患者有效抬空足后跟③皮肤异常拍照交接班，责任落实明确④加强患者及家属对压力性损伤知识的宣教⑤正确实施患者皮肤评估流程等作为质量持续改进措施。

（6）P（plan，计划）：CQI小组制订详细的降低压力性损伤发生率计划，绘制甘特图，小组成员之间明确分工、共同协作。并提出2016年预期目标新发压力性损伤率低于NDNQI值

（7）D（do，实施）：

1.将BRADEN评分小于18分或单项小于2分、年龄大于80岁、不愿改变体位的、体表皮肤高热、潮湿的患者作为高危人群重点关注，列入交班。同时给予措施后每2小时巡视效果。

2.皮牵引患者必须整体抬高、抬空（使用枕頭等物品）空足后跟，不建议局部抬高（如使用毛巾、衣物等物品），使压力聚焦于局部。翻身后及时抚平皮肤皱褶，整理床单位：每次翻身后检查避免剪切力引起的压力性损伤。

3.皮肤有异常，拍摄近景、远景照片，发微信群，重点关注，同时列入交班内容，责任落实明确每班前后对比皮肤改变情况。

4.加强对患者及家属宣教，告知预防压力性损伤的重要性，翻身的频率及技巧。积极治疗患者的原发疾病，控制疼痛，了解患者为什么不愿改变体位原因，同时鼓励患者及家属一起参与预防压力性损伤。

5.正确实施患者皮肤评估流程，如新护士入科培训压力性损伤相关知识。，在职护士学习压力性损伤护理管理自学包，同时通过床边综合考，再次评价皮肤评估流程的正确性。

（8）C（check，检查）：CQI 小组成员每季度对计划实施过程进行讨论和检查，在第三季度发生3例压力性损伤，1例为石膏卡压所致的足外踝1期压力性损伤，1例为皮牵引所致所致的足后跟1期压力性损伤，1例为未全面评估皮肤，没有及时给予干预措施所致的尾骶部1期压力性损伤，对前一阶段措施落实情况，压力性损伤发生原因再次进行总结、分析。

（7）A（act，处理）：通过实践，我科人员对预防压力性损伤有了足够的重视，形成了标准化压力性损伤评估流程及预防措施，对预防压力性损伤有指导意义。在CQI进行过程中我们也发现借助压力性损伤视频播放，有助于患者及家属的理解，更有效参与到压力性损伤的预防过程中，这点已向护理部建议拍摄压力性损损伤相关视频，已交由伤口造口委员会负责。同时在科室内皮肤异常拍照交接班，高危患者仍需正确实施评估，给予措施等实施仍需要持续进行。

3 效果评价

2015年全科收治住院患者1882例，发生压力性损伤16例，发生率0.85%;2016年全科收治住院患者1962例，发生压力性损伤3例，发生率0.15%。CQI实施后压力性损伤的发生全部是1期压力性损伤，压力性损伤的判断发现也较前提高，同时压力性损伤发生率明显下降，P值差异有统计学意义。见表1。

4 讨论

（1）压力性损伤是全球卫生保健机构面临的共同难题，严重威胁着患者的生命健康，给社会带来了沉重的经济压力与医疗负担。压力性损伤的发生率是评价护理质量的重要指标，通过转变压力性损伤管理理念，以预防为先，及时有效的给予护理措施，有效控制压力性损伤的发生，随着压力性损伤护理研究的不断深入，国内外护理界在压力性损伤的认识上也趋向一致，认为压力性损伤是可以预防的[4]。

（2）通过持续质量改进管理，采用FOCUS-PDCA程序，总结2015年度我科出现压力性损伤患者的临床资料，總结压力性损伤管理中存在的问题，并制定计划。制定一系列的预防措施、处理措施等，确保各项压力性损伤管理措施的落实到位，并及时进行压力性损伤管理的总结，分析其中存在的问题，并制定下一阶段的改进措施，在持续不断的改进中降低压力性损伤发生率。实践证明FOCUS-PDCA程序可及时有效预防压力性损伤，不仅控制骨科患者压力性损伤发生率，也提升了专科护理水平，具有重要的临床意义。

（3）在CQI方法的应用中，强化护士重视压力性损伤的预防，整个程序都是由护士完成的，护士参与了整个质量管理，这极大的调动了科室护士的积极性和主观能动性。通过在持续不断的质量改进中降低压力性损伤发生率，提高压力性损伤护理质量，使得我科在压力性损伤护理管理中取得较好效果。

参考文献

[1]The National Pressure Ulcer Advisory Panel. National Pressure Ulcer Advisory Panel （NPUAP） announces a change in terminology from pressure ulcer to pressure injury and updates the stages of pressure injury[EB/OL].（2016-04-13）.

[2]周冬梅，钱晓路，陆敏敏等.压疮患者居家主要照顾者照顾行为及影响因素调查[J].中华护理杂志，2011，46（4）：378-381.

[3]吴志萍，王丽燕，佟金谕等.自制压疮评分表在 ICU 中的应用 [J].实用骨科杂志，2009（09）：211-212.

[4]黄菊芬，彭建，区钰强等.持续质量改进预防骨科大手术中急性压疮形成[J].全科护理，2010，8（9B）：2381，2383.