张春阳，杨 斌，赵士军，石秋艳

(1.华北理工大学附属医院神经内科，河北 唐山 063000； 2.唐山市丰润区人民医院介入科，河北 唐山 064000)

对急性脑梗死患者，早期开通血管与预后密切相关[1]。超早期使用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator， rt-PA)进行溶栓是目前急性脑梗死最有效的治疗方法之一，但闭塞大血管再通率仅为13%～18%[2]。2015年美国心脏协会(American Heart Association， AHA)/美国卒中协会(American Stroke Association， ASA)发布的《急性缺血性卒中治疗指南》[3]推荐，对发病6 h内的颈内动脉或近端大脑中动脉闭塞患者可行血管内支架取栓术进行治疗，但对大脑中动脉M2段闭塞患者是否应行取栓治疗目前仍无统一意见。本研究观察对大脑中动脉M2段闭塞的急性脑梗死患者行血管内支架取栓术的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月—2017年6月于华北理工大学附属医院和唐山市丰润区人民医院接受血管内支架取栓治疗的23例急性脑梗死患者的资料，男14例，女9例，年龄41～82岁，平均(69.0±12.7)岁；美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke scale， NIHSS)评分(11.57±4.84)分。23例中，合并高血压16例，糖尿病7例，心房颤动5例，高脂血症8例。纳入标准：①参照《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》[4]诊断为急性脑梗死；②发病时间≤6 h；③发病3 h内NIHSS评分≥9分或发病6 h内NIHSS评分≥7分，考虑大血管闭塞；④经DSA证实为大脑中动脉M2段闭塞。排除标准：①卒中项目早期CT(alberta stroke program early CT， ASPECT)评分<6分；②心、肾等重要脏器严重功能障碍；③血液系统疾病或影像学检查提示严重脑白质疏松致出血风险高。

1.2 仪器与方法 采用Philips UNIQ FD20 DSA机为引导设备。以Seldinger技术穿刺右侧股动脉，引入微导丝、微导管通过闭塞段(图1A)，经造影确认血管真腔(图1B)后释放取栓支架，如DSA示大脑中动脉显影良好(图1C)，向微导管内推注替罗非班6～8 ml，再以6～8 ml/h速度持续静脉泵入替罗非班(推注量及泵入速度根据患者体质量而定)。释放支架5 min后,将微导管及取栓支架取出，期间停止滴注高压水并以负压抽吸导管，DSA示大脑中动脉显影良好(图1D)时手术结束。如效果不满意，可重复上述操作，但每例患者总取栓次数不超过3次。嘱患者术后24 h口服抗血小板聚集药物(与替罗非班重叠4 h)。

1.3 观察指标 主要包括：①闭塞血管再通情况，取栓后即刻行DSA，采用脑梗死溶栓(thrombolysis in cerebral infarction, TICI)分级标准评估闭塞血管再通情况，闭塞血管达2b/3级认为再通良好；②治疗效果，取栓后7天进行NIHSS评分，并与治疗前评分对照，评分降低≥4分认为治疗有效，评分升高≥4分或患者死亡认为恶化，介于二者之间者为无效[5]；③预后，取栓后90天采用改良Rankin量表[5]评价预后，0～2分为预后良好，3～6分(包括死亡)为预后不良。

2 结果

23例中，11例取栓前接受静脉溶栓治疗，7例(7/23，30.43%)采用 rt-PA，4例(4/23，17.39%)采用尿激酶，溶栓效果均不佳；入院至取栓时间为(76.01±6.90)min，穿刺至血管再通时间为(112.03±3.50)min。取栓后72 h内3例发生颅内出血转化，其中1例为症状性出血，行去骨瓣减压术；2例为非症状性脑出血，未予特殊处理。

对23例患者取栓后，21例(21/23，91.30%)血管再通良好。取栓后7天NIHSS评分为(7.22±4.58)分，12例(12/23，52.17%)治疗有效，1例(1/23，4.35%)恶化，10例(10/23，43.48%)无效。取栓后90天预后良好10例(10/23，43.48%)，预后不良13例(13/23,56.52%)。

3 讨论

积极有效开通闭塞血管是急性脑梗死治疗的关键，目前常用方法包括静脉溶栓及血管内介入治疗，而单纯静脉溶栓效果有限[6]。2015年AHA/ASA发布的《急性缺血性卒中治疗指南》[3]中强调，对颈内动脉和/或大脑中动脉M1段闭塞患者推荐采用血管内治疗(Ⅰ级推荐A级证据)[3]；但对于机械取栓能否使大脑中动脉M2段闭塞患者获益，目前尚未获得一致结论。

有研究[7]报道，与药物治疗相比，血管内取栓术能明显降低大脑中动脉M2段闭塞急性脑梗死患者发病3个月内的致残率，但取栓后3个月患者预后良好率较药物治疗组无明显升高，可能与大脑中动脉M2段血管管径较小、管壁较薄以及出血风险高等因素有关。Bhogal等[8]回顾性分析585例接受血管内取栓术的大脑中动脉M2段闭塞患者(M2段闭塞组)，并与M1段闭塞患者(M1段闭塞组)进行对比，发现2组患者血管再通率及出血转化率差异无统计学意义(P均>0.05)，但M2段闭塞组患者预后良好率更高(P<0.05)。Qureshi等[9]对比M2段闭塞患者接受静脉溶栓(溶栓组，n=34例)及取栓(取栓组，n=17例)的疗效及安全性，在调整了年龄、NIHSS评分等相关因素后，2组患者的预后良好率差异无统计学意义(P=0.22)，但取栓组患者死亡率及致残率更低(P均<0.05)。

本研究对23例M2段闭塞急性脑梗死患者行血管内取栓术，其中21例(21/23，91.30%)取栓后血管再通良好，取栓后7天12例患者NIHSS评分较治疗前下降≥4分，提示早期血管再通能够快速改善临床症状，与既往研究[10]结果一致；但本组取栓后90天预后良好率仅为43.48%(10/23)，考虑可能与血管再闭塞有关。取栓后72 h内本组3例患者出现颅内出血转化，但症状性出血比例(1/23，4.35%)并不高，提示对大脑中动脉M2段闭塞患者行支架取栓治疗安全性较好。