梁君昭运用“藏络结合”法治疗眩晕病临床经验

2019-01-06刘丽梅高海红指导梁君昭

中医药通报 2019年1期

● 姜浩李彦刘丽梅高海红指导：梁君昭▲

眩晕病是一种发病率很高的疾病，中医是以头晕、眼花为主要症状的一类病症，包含西医很多种疾病，本病多见于中老年人，容易反复发作，影响日常工作和生活。梁君昭教授是西安市中医医院主任医师、硕士研究生导师，西安市首届名中医，国家级名老中医学术经验继承人，中医师承指导老师。行医三十年，注重中医疗效与方药配伍研究，擅长运用脏腑学说结合络病理论辨证论治，擅长中西医结合诊治心脑血管疾病。笔者有幸跟师侍诊左右，受益匪浅，梁教授对诊治眩晕病有着丰富的临床经验，现就其临床经验归纳总结如下。

1 追朔本源，探索病因

眩晕病最早见于《内经》。自古以来，关于眩晕病病因病机的认识在不断发展，逐步深入，各医家及典籍对其都有详细的记载。《素问·至真要大论》提到“诸风掉眩，皆属于肝”，阐述眩晕病与肝密切相关，从经络而言，足厥阴肝经连接目系，向上经前额到达巅顶。《素问·气交变大论》言：“岁木太过，风气流行，脾土受邪。民病飧泄，食减，体重，烦冤，肠鸣腹支满……甚则忽忽善怒，眩冒巅疾。”提出了肝强脾弱，风邪侵袭，脾胃受损，肝气上逆诱发眩晕，眩晕与肝脾相关。《诸病源候论》提出了“风头眩者，由血气亏虚，风邪入脑”的病源学说。故肝与眩晕相关，肝阳上亢，风阳上扰，气血上冲会导致眩晕；肝阴不足，阴虚内热，虚热上绕头目导致眩晕。《灵枢·海论》提到“因虚致眩”，《灵枢·卫气》提到“上虚则眩”，故有“无虚不作眩”的理论说法，《灵枢·口问》提到“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，故有脑络髓海气血失养而致眩晕。《丹溪心法》提出“无痰不作眩”，同时强调“痰因火动”，眩晕病机复杂，常有痰邪合并气虚及火邪存在。《证治汇补·眩晕》对眩晕病因病机做了初步概括，其中包括实热、厥逆、阴虚、阳虚、五志、抑郁、精血亏虚等，被后世医家及学者广泛认同。

梁教授总结眩晕的病因病机由风、虚、火、痰、瘀及阴阳失衡为主，病位在清窍脑络髓海，与肝、脾、肾密切相关，故为藏络同病。肝为刚脏，即风木之脏，寄生相火，其性主动主升，若肝阴不足，伴有肾阴亏虚，脑络髓海失养，则头晕目眩、耳鸣如蝉；肝阳亢盛，肝风内动，上扰头目则眩晕欲扑，耳鸣、头胀痛。脾主运化，气机升降中枢，若脾阳不振或脾气亏虚，纳运失常，清阳不升，浊阴不降，水谷精微不能正常转化气血津液，脑络髓海失养，则眩晕、神疲乏力、面色无华；若转化为痰湿或湿热中阻，痰湿上蒙清窍，则视物旋转、头重如裹；若痰久生瘀，痹阻脑络清窍，不通则痛，则眩晕时作、头痛如刺。肾者，精之处也，肾精不足，水不涵木，诱发肝阳上亢或风阳上扰发为眩晕；肾脏阴虚或阳虚，阴损及阳，阳损及阴，阴阳两虚，都可脑络髓海空虚，诱发眩晕、耳聋耳鸣，伴腰酸膝软。结合现代人生活饮食习惯，酒食肥甘，酿湿成痰，久则成瘀，久病入络，痰瘀互结于脏腑经络，损伤脑络，故“痰瘀致眩”者较多。痰湿困脾，脾胃纳化失常，水谷精微继续转化为痰湿而不生气血，同样导致清窍失养，故痰瘀致病本虚标实，虚实夹杂。

2 藏络同病，痰瘀互结

梁教授依据叶天士提出“久病入络”，又有“久虚入络”“久瘀入络”理论之说，眩晕病病机复杂，既在脏也在络，脏络相连，病邪在脏腑经络中浸润、蔓延、转化、演变，表现出不同的病理与临床症状，故为“藏络同病”。藏即人体脏器组织，包括五脏六腑和奇恒之腑；络即经络，作为运行气血、联系脏腑及全身各部的通道；“藏络同病”指脏腑和经络同时出现生理功能失常与病理变化。梁教授认为五脏六腑皆能生痰，痰是病理的初期阶段，痰可生瘀，痰浊黏滞，易阻气机，痰浊痹阻脉络，气血运行不畅，瘀血形成，瘀是痰浊的进一步发展。瘀可生痰，瘀血停于体内，则气机失调，影响津液输布代谢，痰浊内生，痰是疾病更深的发展。痰瘀互生是疾病发生、演变、恶化的基本继发因素，又是一个病理过程，侵犯脏腑经络。痰瘀互生源于痰瘀同源，本于津血同源，痰源于津，瘀本于血。痰瘀互结既是病理产物，又是致病因素，痰瘀侵至脑络，促进眩晕的发展与演变，重者导致中风。王永炎院士提出“毒损脑络”学说，毒邪导致脑络损伤可致眩晕及中风，毒包括热毒、痰毒、瘀毒等[1]。梁教授注重本病的发展演变过程，认为一般情况下早期病机较为单一，或虚或实，中后期病机逐渐复杂，相互转化，虚实夹杂，但后期以虚为主，本虚标实，实者多以痰瘀、痰湿、火邪、风阳为主，虚者以气血阴阳亏虚为主。痰瘀是近年来十分热门的一个话题，痰瘀互结，痰瘀互化，痰瘀同病，痰瘀生毒，痰瘀可以导致很多种心脑血管疾病[2]，相互消长转化，可使病情复杂，病程缠绵[3]。例如痰瘀导致高血压病眩晕甚多[4]，同时高血压病危险因素包括肥胖、高血脂、糖尿病、吸烟、饮酒等，其多种危险因素也与痰瘀有非常密切的关系[5]，互相结合而致病。

3 藏络同治，扶正固本，祛痰化瘀，调整阴阳

梁教授深入研究古医典籍，结合多年临床经验，对于痰瘀互结证眩晕病提出“注重藏络结合，扶正通络共施，调整阴阳平衡”理论观点[6]。把握几个要点：一、脏腑经络同治，病症互相结合。依据脏辨证和经络辨证，把握相关脏腑气血阴阳亏损情况，辨别病理产物的性质及所在的脏腑经络，结合脑络髓海的症状，做到病症结合的治诊治方案。二、扶正固本，祛瘀通络，痰瘀同治。本病本虚标实，扶正固本也是治病求本，注重补充正气以抵抗邪气，故强调益气健脾化湿。祛瘀通络是消除病理产物，依据叶天士提出“气在经，血在络”，注重行气活血祛瘀，使经络气血畅达，瘀即为“痰瘀”，故祛痰而不忘化瘀，化瘀而兼顾祛痰，近代医家关幼波提出：“治痰要活血，血活则痰化”的治疗法则。痰瘀同治则要健脾燥湿化痰，活血祛瘀通络，同时宣调脾胃气机升降，有助于消除痰瘀。三、调整阴阳平衡，注重补虚泻实。本病病机复杂，年龄体虚甚多，调整阴阳平衡，调理肝阴肝阳、肾阴肾阳平衡，补虚泻实，则注重柔肝与泻肝平调，补肝与疏肝同治，肝气达到正常的疏泄升发状态，使脑窍髓海部位的经络畅达，补益肾虚注重“阴中求阳，阳中求阴”。结合以上治法方案才能做到治病求本，标本兼治，改善眩晕的病与症。

4 遣方精要，用药严谨，随证加减

梁教授治病求本，具有创新与严谨的治疗思路与方法，遣方精要，用药严谨。运用四诊合参，结合症状体征，探索病理机制，依据辨证论治，制定理法方药，配方注重治疗病因的药物、针对病位的药物、治疗主次之症的药物及调和诸药的药物，将药效融汇贯穿于脏腑经络之中。对于治疗高血压病眩晕遣方用药要“动静结合，稳中求进”，同时基于现代药理研究，合理运用，提高疗效[7]。梁教授依据“注重藏络结合，扶正通络共施，调整阴阳平衡”的理论法则，自拟扶正祛瘀通络汤，方中主要为法半夏、天麻、白术、茯苓、石菖蒲、地龙、川芎、当归、川牛膝、杜仲、山药、枸杞等药物。法半夏燥湿化痰，天麻平肝潜阳、祛风通络止眩，二者合用为君，共同起到祛痰通络的作用；白术、茯苓补气健脾，利湿渗湿，为固本祛湿，石菖蒲化浊豁痰，醒脑开窍，共为臣药。地龙、川芎、当归、川牛膝养血活血，祛瘀通络；杜仲、山药、枸杞补益肝肾起到扶正固本、调整阴阳的作用，共为佐药。其中，川芎引活血祛瘀诸药上行，清理头部脉络中的痰瘀之邪。天麻平肝潜阳，其善走头部经络，与川芎则一升一降，则清气得升，逆气则降。天麻与川牛膝活血通络，平抑肝阳，苦泻下降引脑络瘀热下行。川芎、天麻、川牛膝、石菖蒲四药起到痰瘀同治的作用，可使脑络中痰瘀并祛，气血通达，髓海清静，眩晕自止。全方重点突出了扶正补虚、痰瘀同治、脏络同治的思路。本方可以灵活加减运用，气虚明显加黄芪、黄精，对舌苔厚腻者少用；脾胃燥湿较重多用白术、苍术、厚朴；腹胀纳差多用枳实、木香、莱菔子；滋补肝肾多用熟地、女贞子、墨旱莲、菟丝子，舌苔厚腻者熟地少用，防治滋腻加重痰湿；伴有湿热多用黄芩、黄连、栀子；伴有肝经郁热多用郁金、柴胡、白芍等等。

5 验案举例

张某，男，59岁。2年前无明显诱因出现头晕，头重如裹，时轻时重，重则视物旋转，胸闷、气短，恶心，无呕吐，无黑矇，无晕厥，遂就诊于陕西省人民医院，测血压155/90mmHg，行头颅CT示：“多发性腔隙性脑梗死”，诊断：(1)多发性腔隙性脑梗死；(2)高血压病1级(中危)。经住院给予降压、改善脑循环、营养脑细胞治疗后症状减轻。出院后长期口服贝那普利、银杏叶片、氟桂利嗪等药物。此后患者因劳累后该症状反复发作，经休息及口服药物治疗可缓解。1周前再次因劳累后出现头晕、头痛，头重如裹，耳鸣，视物旋转，胸闷、气短，伴恶心，无呕吐，神疲乏力，时有咳少量黄色粘痰，无黑矇，无晕厥。自发病以来精神困倦，口干、口苦，急躁易怒，虚热多汗，少寐，纳差，时有腹胀，大便干，小便偏黄。舌暗红，舌下脉络紫瘀，舌苔黄腻，脉弦滑。测血压140/85mmHg；心电图示：窦性心律，未见明显ST-T异常。心脏超声示：左方、左室略大；左室舒张、收缩功能正常；彩色血流显示各瓣膜未见病理性反流。梁教授认为本病属于眩晕，证型以痰瘀痹阻、肝经湿热为主，治法化痰祛瘀、扶正通络、疏肝清热为主。方药：法半夏9g，天麻10g，生白术15g，茯苓20g，石菖浦15g，地龙10g，川芎10g，当归12g，川牛膝15g，柴胡10g，白芍12g，钩藤10g，黄芩15g，厚朴12g。7剂，每日1剂，水煎分服。1周后复诊，患者头晕头痛、耳鸣减轻，视物旋转明显好转，胸闷气短减轻，口干、口苦减轻，腹胀、便干好转，时有焦虑烦躁，少寐多梦。舌暗红，舌下脉络紫瘀，舌苔薄腻，脉弦滑。测血压132/80mmHg；上方去黄芩、川牛膝，加郁金、远志各10g。7剂后再次复诊，患者无头晕头痛不适，诸伴随症状逐渐改善，精神良好，舌红，舌下脉络紫瘀减轻，舌苔薄白，脉滑。随访3个月，间断口服中药以健脾燥湿、祛瘀通络为主，病情稳定。

按该患者素有脑梗死、高血压病史，本次发病以劳累后诱发，出现头晕、头痛，头重如裹，咳少量黄色粘痰，舌暗红，舌下脉络紫瘀，舌苔黄腻，脉弦滑，为痰瘀痹阻脑络，肝阳上亢，湿热内生。口干、口苦，急躁易怒，虚热多汗，为肝经湿热，肝阳化火，湿热扰心则少寐，湿热困脾则纳差，时有腹胀，湿热下注肠道则大便干，小便偏黄。方中法半夏、天麻燥湿化痰，平肝通络；生白术、茯苓、石菖浦健脾利湿，豁痰开窍；地龙、川芎、当归、川牛膝活血祛瘀通络；柴胡、白芍疏肝理气，养血柔肝；钩藤、黄芩清热平肝；厚朴燥湿下气除胀。诸药共奏化痰祛瘀、扶正通络、疏肝清热之功，故而获效。