指 导

上海市中医文献馆(上海，200020)

王文健，教授、主任医师、研究员、博士生导师，上海市名中医。笔者近年随先生侍诊，受益匪浅，今总结先生对脾虚不化证候人群不寐的诊治经验，以飨同道。

王文健教授从《内经》理论出发，认为代谢综合征可视为典型的“脾虚不化证”。该证是有别于“脾虚不运证”之消化吸收功能失调的一种证候，是因化生障碍，营养物质进入体内后不能正常转化为精、气、血、津液，导致内生郁热、痰湿、瘀血，导致脉道阻滞损伤[1]。本病属虚实夹杂、本虚标实之证，脾虚为本，郁热、痰湿、瘀血等病理产物为标。王师确立攻补兼施的治则，创立 “益气散聚方”[2]，以生黄芪益气健脾，推动中焦枢机转运为基，以黄连、泽泻、生蒲黄分别消散郁热、痰湿、瘀血等病理产物，全方攻补兼施，标本兼治，在临证中取得较好疗效。

我在跟师学习过程中发现，代谢性疾病的患者约占王师所诊病人的八成，而其中表现有不寐的患者约占一半。近年来多位师兄师姐围绕“脾虚不化证”在糖尿病肾病[3,4]、非酒精性脂肪肝[5,6]等代谢性疾病中的体现方面总结王师的诊疗经验，但对王师诊疗这类患者兼见不寐的经验总结尚属空白。

不寐与脾虚不化证的联系

1.睡眠生理

《内经》根据日月运行规律提出睡眠与营卫运行密切相关。卫气白天行于体表保护身体，夜半入于体内则人体进入睡眠。《灵枢·营卫生会》云：“卫气日行于阳二十五度，夜行于阴二十五度，夜半大会，所谓子时阴阳交，万民皆卧。”

2.不寐机制

《内经》、《难经》总结睡眠的影响因素主要有二，一是气血盛衰状态，二是经脉通滞情况。人体气血充盛，则脉道充盈，卫阳入阴道路通利；气血亏虚则脉道艰涩，卫阳入阴不畅而引起不寐。同时，若人体代谢的郁热、痰浊、瘀血病理产物阻滞经脉，则卫阳运行道路受阻，发为不寐。即《灵枢·营卫生会》云：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行不失其常，故昼精而夜瞑。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相博，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”《难经·四十六难》亦云：“少壮者,血气盛,肌肉滑,气道通,荣卫之行不失于常,故昼日精,夜不寤也。老人血气衰,肌肉不滑,荣卫之道涩,故昼日不能精,夜不得寐也。故知老人不得寐也。” 脾虚不化证患者在脾虚的基础上所产生的郁热、痰湿、瘀血等病理产物恰恰是阻滞卫气行于阴分发生不寐的主要因素。尤其对于脾虚不化证的老年患者而言，更增加脉道不利的病变，加重病情。

后世医家对于脾虚引起不寐亦多有论述。《诸病源候论》和《千金要方》提出脏腑病机，主要是脏虚邪居，五脏神不安而发不寐。张从正《儒门事亲》提出“思气所至，为不眠”。上述为脾虚引起脾所对应神志功能异常，而发为不寐。李东垣《兰室秘藏》提出：“因饥劳、劳役, 损伤脾胃, 元气不足……不得安卧。”朱丹溪、戴元礼从痰论治，认为脾虚痰湿内生不化而成不寐，其机制与王师“脾虚不化”机制十分相关，而“脾虚不化”还会引起其他的病理产物加重病情。

脾虚不化人群不寐的治疗经验

王师认为睡眠是生活质量最重要的评价指标，虽然代谢性疾病患者通常不以不寐作为主症来看诊，但临证发现他们常伴有不寐，尤其是老年患者。治疗对策以《灵枢·邪客》“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪”为治则，在益气散聚方基础上，配合使用相关中药改善患者睡眠质量，最终提升其生活质量。王师认为半夏秫米汤是好方，但考虑秫米尤其是煎煮以后升糖指数较高，因此在给代谢综合征患者使用中取半夏而去秫米。王师常用的药对有酸枣仁、生龙骨和石菖蒲、远志等。

1.酸枣仁和生龙骨

王师应用这组药对立意不只在于通常理解的养心安神和镇惊安神，而是具有两方面的独特用意。一是从五行生克关系出发，脾虚不化证患者脾土不足，火生土而木克土。选用酸枣仁入心，养心以令火生土；选用生龙骨入肝，平肝以抑木扶土，二者合用非常契合脾虚不化证。二是从《本经》记载功效出发，酸枣仁“主邪结气聚”，生龙骨“主癥瘕坚结”，二者正可消散脾虚不化引起的病理产物，畅通卫气运行之道。

2.石菖蒲和远志

王师选用这组药对除化痰去浊安神之功外，还看重其化积聚的特点。王好古认为石菖蒲“治心积伏梁”，远志“治肾积奔豚”。此二者均与高粱厚味影响脾气生化功能有关。《灵枢·邪气藏腑病形》有“心脉……微缓为伏梁，在心下”，《难经·五十六难》有“心之积名曰伏梁，起脐上，大如臂，上至心下”之论，可知伏梁为上至心下，下至少腹之肿物，以腹部为主[7],与饮食肥甘厚味亦有一定关联[8]。《难经·五十六难》称“肾之积，名曰贲豚，发于少腹，上至心下”, 因脾病传肾留积[9]影响肠胃运行而成[10]。《难经》所论积聚多由气滞血瘀、邪气内伏、脉气被阻失于宣通所致[11]，姜春华先生谓之曰“肝、脾、胃、肠、胰、肾诸腹腔脏器之肿胀赘瘤脓疡”[12]。二药合用可散胃肠积滞，助脾气散精。

临证医案举隅

根据王师对代谢性疾病患者不寐病的诊治思路和用药经验，笔者临证实践取得较好疗效，试举一例以说明。

席某，78岁，退休教师，2018年6月28日初诊，主诉睡眠困难一个月。患者近一月来自觉入睡困难，常需2小时以上方可入睡，夜寐梦多，寐中多醒，总睡眠时间3小时左右，因其恐惧形成安眠药依赖，故暂未服用。现场测改良spiegel评分：26分。患者发现糖尿病2年，前天测空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，2017年11月测糖化血红蛋白7%。未服用降糖药物，以控制饮食和增加步行控制血糖。胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯4.08mmol/L,低密度脂蛋白3.44mmol/L。有脂肪肝病史。BMI：27.34。口略渴，大便尚调，夜尿一二行。舌质偏红，边有小齿痕，舌下络脉淡紫，苔中根黄腻。脉沉滑。西医诊断：睡眠障碍，代谢综合征。中医诊断：不寐(脾虚不化，湿热内蕴，痰瘀阻络)。治宜益气散聚，清热利湿，化痰祛瘀。处方：益气化聚方合半夏汤加减。药物组成：生黄芪30g，黄连9g，茵陈15g，生蒲黄15g， 泽泻9g， 制半夏12g，石菖蒲15g， 远志9g ，生龙骨30g，7剂，水煎，日3次，前两次饭后半小时，最后一次睡前2小时服。嘱合理饮食。

二诊(7月17日)。服上药三日后知，入睡时间缩短到1小时，睡眠时间亦有延长。其后外出短途旅行中断用药一周，近四天恢复用药，现场测改良spiegel评分：17分。舌质偏红，边有小齿痕，络脉淡紫，苔薄黄。脉沉滑。效不更方，原方续进14剂，煎服法如前。

三诊(8月7日)。服上药后，睡眠进一步改善，总睡眠时间6小时左右，梦少，入睡时间1小时以内。现场测改良spiegel评分：10分，空腹血糖6.5mmol/L，二便调。舌淡红，络脉淡紫，苔薄白。脉沉。热象已减，证属脾虚不化，瘀滞阻络。方药：生黄芪30g， 黄连6g，茵陈15g，生蒲黄15g， 泽泻9g， 制半夏12g，石菖蒲15g， 远志9g， 生龙骨15g，14剂，三煎，白天饭后半小时服一次，晚上睡前2小时服一次。嘱3周后复诊。

四诊(11月3日)。患者诉服上药后，睡眠质量满意，后续每晚服一次，停药后，睡眠质量可，现场测改良spiegel评分：11分。本次因空腹血糖又升至6.9mmol/L，来调节血糖。方脉略。

按：本案席某年高，脾气虚弱，脾气散精功能失调，痰湿内停，体重增加，进而影响血糖、血脂代谢，发为脾虚不化证，逐渐变生湿热、痰浊、瘀血阻滞脉道，影响卫气运行，阻碍卫阳入阴，发为不寐，其舌脉皆为佐证。以王师益气化聚方为基础治疗，以生黄芪益气健脾，黄连、茵陈、泽泻清热化湿泻浊，生蒲黄化瘀；配合《内经》半夏汤去秫米，以化痰降浊；石菖蒲、远志化痰散聚安神；生龙骨，平肝散积安神。服药后三剂知，三诊改良spiegel评分降到10分，空腹血糖从7.8mmol/L下降至6.5mmol/L，且热象减退，故减黄连和生龙骨用量。四诊时隔近三月，睡眠质量仍满意。通过本案实践，说明王师对脾虚不化证患者不寐病的诊疗切实有效，将来可以进一步推广。