宋 娜，禄保平

(河南中医药大学，河南 郑州 450046)

慢性泄泻是消化科常见病，是以起病缓慢、病程较长、大便次数增多、粪质溏薄或完谷不化、间歇性发作为临床特征的病证。该病与西医学的肠易激综合征、肠功能紊乱、慢性肠炎等相关，因难治性与反复性而严重影响患者生活和工作。毛德西教授为全国第三、第六批名老中医，治学严谨，方简效验，在治疗消化系统疾病方面有独到见解。笔者有幸跟师侍诊，现将其治疗慢性泄泻经验介绍如下，与同道分享。

1 湿困胃肠当以运脾化湿

《素问·六元正纪大论篇》曰：“湿胜则濡泄。”清代沈金鳌在《杂病源流犀烛》中言：“是泄虽有风、寒、热、虚之不同，要未有不源于湿者也。”脾胃受外湿或饮食所伤，湿邪入里，停滞不去，脾为湿困，气化阻遏，清浊不分，导致慢性泄泻，此时治疗当以运脾化湿为主。对于寒湿者，症见大便溏薄、肠鸣、腹痛、饮食难消、舌苔白厚腻、脉濡缓，治宜燥湿运脾、行气和胃，毛德西教授常采用胃苓汤加减。兼有湿热内蕴者，加萸黄连、连翘以清热；肠鸣者，加荜茇、防风以散肠中之寒；腹痛者，加木香、佛手以理气行滞。对于湿热盛者，症见泄泻腹痛、气味臭秽、泻而不爽、舌苔黄厚腻，治宜清热燥湿、和中止痛，毛德西教授常采用葛根黄芩黄连汤与香连丸等加减。对于寒热错杂者，毛德西教授常采用半夏泻心汤加减。兼泻而不爽、泻后仍有重坠感者，加薤白、瓜蒌以下气行滞、通腹泄浊。对于每至夏季，泄泻反复发作，症见胸中烦闷、不欲饮食、苔腻、脉濡者，多因暑气当令，气候炎热，雨水较多，天暑下逼，地湿上蒸，湿热交肠道，清浊失序，下为泄泻[1]，毛德西教授多采用六和汤、藿香正气散加减，芳香辟秽，分利渗湿。对于贪饮纳凉而泄泻者，加大顺散以温中散湿。

2 脾胃气虚当以健脾益气

脾胃为后天之本，气血生化之源，居中焦，主运化和升清，在机体水液代谢过程中起重要枢纽作用。《素问·藏气法时论篇》曰：“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”脾胃虚弱导致脾胃升降失司，运化失常，清浊不分，引起慢性泄泻，治疗应以健脾化湿为法。对于症见大便时溏时泻、食少、胃脘满闷、乏力、面色萎黄、舌质淡、苔白、脉弱等患者，毛德西教授常采用参苓白术散加减治疗。中气下陷者，应振兴脾气，宜加升清药物，如升麻、柴胡、黄芪等；兼脾阳虚者，加肉豆蔻、干姜等温中补虚。对于久泻体瘦之人，毛德西教授喜用资生丸制膏以做调理，可达到健脾开胃、消食止泻、调和脏腑、滋养营阴之效，对于改善患者体质、减少病情反复发作具有显著疗效。

3 气虚及阳当以温补脾肾

清代李中梓在《医宗必读》中言：“肾主二便，封藏之本，况虽属水，真阳寓焉！少火生气，火为土母，此火一衰，何以运行三焦，熟腐五谷乎？故积虚者必挟寒，脾虚者必补母。经云：‘寒者温之是也。’”张锡纯在《医学衷中参西录》中言：“其人或元阳之根柢素虚，当脐之处，或兼有凝寒遮蔽，即互相薄激，致少腹作疼，久之阳气不胜凝寒，上升之机转为下降，大便亦即溏薄下。”肾为阳气之根，能温煦脾土，若命门火衰，脾肾阳虚，阴寒内生，脾失健运，大肠失固，则泄泻。或因久泄，脾阳受损，阳虚生内寒，寒性下降，伤及肾阳。肾、脾二者相互为用，故久泄脾损及肾，治疗应二者同补。脾肾阳虚证症见黎明前脐腹作痛、肠鸣即泄、顽固不化、腹部喜暖、腰膝酸软、畏寒、舌质淡、苔白、脉沉细，治宜温补脾肾、固肠止泻。毛德西教授常采用六神散合四神丸加减治疗，此方药性温而不燥，辛而无耗，是比较中和之方[2]。若久泻不止，加石榴皮、诃子等收敛固涩；腰酸肢冷较甚，加附子、干姜以温补肾阳。

4 脾虚肝郁当以扶土抑木

《素问·交气变大论篇》曰：“岁木太过，风气流行，脾土受邪。民病飧泄、食减、体重、烦冤、肠鸣、腹支满。”明代医家吴昆言：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚。脾虚肝实，故令痛泻。”此证多由脾气虚馁，加之性情急躁，肝木犯脾，导致脾之升降、运化及小肠之受盛、大肠之传导功能失序所致。由此可知，脾虚是本，肝郁为标，治疗当以健脾为主，兼以疏肝。对于每因情绪波动而反复腹泻，且泻后痛不止，舌苔薄白，脉两关弦紧、左弦而右缓者，毛德西教授采用痛泻要方合四逆散加减治疗，以补脾疏肝、祛湿止泻。久泄者，加升麻、柴胡等升脾止泻；湿久郁热、舌苔黄腻者，加萸黄连、连翘以清热。

5 病案举例

患者，女，71岁，2016年6月13日初诊。主诉：便溏、便次多半年余。患者7个月前因饮食不慎出现腹泻，大便每日4～5次，服用抗生素效果不显。现症：饭后半小时即腹泻，伴左下腹胀痛，食寒凉、瓜果则腹泻加重，眠可，舌质淡，苔黄、厚腻，脉弦细。结肠镜检查示：结肠炎。西医诊断：慢性腹泻。中医诊断：泄泻，辨证为脾虚湿阻、热注大肠。治宜温中祛寒，清热理气。方予连梅理中汤加味，处方：黄连6 g，乌梅10 g，党参片10 g，炒白术15 g，炙甘草10 g，干姜8 g，生山楂15 g，炒山楂15 g，肉豆蔻10 g，木香8 g。1 d 1剂，水煎服。服药7剂，患者仍餐后腹泻，大便每日2～3次，口角溃疡，时而呃逆，脉弦细，舌苔黄、厚腻而滑。治宜先除胃肠湿浊之气。方予胃苓汤合封髓丹加减，处方：炒苍术10 g，炒白术10 g，茯苓15 g，滑石15 g，黄柏8 g，砂仁 8 g，木香8 g，萸黄连6 g，佛手10 g，肉豆蔻10 g，生甘草10 g，炒山楂15 g。继服7剂，患者腹泻减轻，大便每日2次，口角溃疡好转，仍有呃逆，舌苔黄腻而滑，脉弦细。方予胃苓汤加减，处方：炒苍术10 g，厚朴10 g，陈皮10 g，炒白术10 g，猪苓10 g，茯苓10 g，桂枝10 g，萸黄连8 g，生山楂30 g。再服14剂，患者腹泻好转，大便每日1～2次，呃逆止，舌苔薄黄、少津脉，弦细。方用自拟芳香化湿三味方加减，处方：藿香10 g，佩兰10 g，砂仁8 g，萸黄连8 g，苍术10 g，石斛15 g，茯苓皮15 g，连翘10 g，生甘草10 g。服药14剂后，改为香砂六君丸口服。1个月后随访，患者腹泻未再复发，大便每日1次。

按 本例患者泄泻日久，食寒凉、瓜果则腹泻加重，考虑其脾阳受损，兼有湿热。初诊给予连梅理中汤治疗，但效果不佳，考虑患者舌苔黄厚、津液较多，当以湿热下注胃肠为主要矛盾。因湿是阴邪，为有形之邪，而热是阳邪，为无形之邪，故治湿当用苦辛温燥、芳香化湿、淡渗利湿之药，对于湿中有热者则在治湿的基础上配伍苦寒之药。然而，苦寒药物用之不当易折伤机体阳气，有助湿之害[3]。故毛德西教授针对此证采用胃苓汤加减，兼清胃肠之热。至四诊时，患者舌苔少津，则停用利湿之药，投以芳香化湿、苦温燥湿之药，加石斛以养胃阴，防伤及阴分。毛德西教授认为：“治湿先健脾，脾旺湿自绝”，久病湿去后，必须健脾，不健脾仍会生湿。故毛德西教授给予香砂六君丸以健脾化湿，防止病情反复。

6 小 结

慢性泄泻病位在肠腑，主要病变脏腑是脾、胃，可涉及肝、肾。本病多为本虚标实，以脾气虚为主，兼有湿、热、寒、郁等。治法上，毛教授采用辨证论治，多法合用，将经方、时方、验方相结合，用药少，价格廉，疗效好。毛教授强调：慢性泄泻患者还应有良好的生活方式和饮食习惯，不食生冷瓜果、辛辣刺激等食物，保持心情舒畅，有利于更好治愈。