梁艳盆 周平

（长治市第二人民医院 山西 长治 046000）

胸外伤泛指由车祸、挤压伤、锐器伤以及摔伤等所致的胸部损伤，根据其暴力性质不同将其分为钝性伤和穿透伤，而根据其是否造成胸膜和外界沟通可分为开放伤和闭合伤。钝性伤主要由暴力所致，其损伤机制较为复杂多伴肋骨或者胸骨骨折，并合并其他部位损伤，伤后早期误诊和漏诊机率较高。穿透伤主要由锐器、刃器等所致，损伤机制明确，损伤范围和伤道有直接关系，早期诊断准确性较高。此外，临床根据创伤AIS将ASS＞25分或者胸部损伤AIS＞4分且院前PHI＞7分视为严重多发伤[1]。手术是既往临床治疗严重胸外伤的常用方式，但由于严重胸外伤类型复杂多样，导致临床手术治疗术式选择多样，且其各术式效果存在较大差异。严重胸外伤并多发伤不仅会直接损害患者胸部结构，还并发其他多种病症，而其手术治疗成功关键主要在于缓解心脏压塞、控制患者出血量以及补充血容量。近期，有学者发现，将早期联合手术应用于严重胸外伤并多发伤治疗中可明显提高临床疗效，减少患者死亡机率。基于此，本次研究旨在分析严重胸外伤并多发伤早期联合手术的疗效情况，以此为临床早期制定方案提供借鉴经验，内容如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

纳入2014年1月—2018年1月于我院就诊的严重胸外伤并多发伤患者80例，排除其中耐受性差、依从性差、临床资料不全、合并精神意识障碍和交流障碍的患者。其中，男性47例，女性33例，年龄25～67岁，平均年龄（42.67±2.43）岁。致伤因素：车祸致伤41例，坠落致伤15例，压轧致伤10例，锐器致伤8例，其他6例。伤情分类：多根肋骨骨折、连枷胸伴血气胸肺挫伤9例，多根肋骨骨折伴血气胸并肝破裂13例，多根肋骨骨折伴血气胸脾破裂11例，多根肋骨骨折伴肾挫裂伤15例，肺挫裂伤伴肠破裂9例，多根肋骨骨折伴血气胸锁骨骨折18例，血气胸膈肌破裂5例。此外，入院后有明显休克症状表现65例，占比81.25%，明显急性呼吸窘迫症17例，占比21.25%。

1.2 方法

患者入院后均于48h内实施早期联合手术治疗。方法为：行全身麻醉，剖胸探查，手术术式选择包括肋骨骨折内固定术75例，肺修补42例，常规胸腔闭式引流。其中，合并心脏修补术、心包引流术9例，脾切除术11例，肝破裂修补术13例，肾破裂修补术15例，肠破裂修补术9例，膈肌破裂修补术5例，锁骨骨折固定术18例等。术后ICU机械通气辅助治疗56例，于1～5d后转入普通病房。

2.结果

80例患者术后痊愈79例，治愈率为98.75%，病死1例，病死率为1.25%。患者住院时间在2～34d，平均时间（18.34±2.13）d。

3.讨论

严重胸外伤定义，一般认为有外伤病史且具有以下情况之一，已影响患者呼吸、循环功能者则称为严重胸外伤：（1）连枷胸存在，反常呼吸明显；（2）肺挫伤超过一肺叶；（3）心脏大血管损伤；（4）支气管、肺破裂；（5）开放性血气胸；（6）张力性气胸；（7）胸腔内活动性出血；（8）中等量以上的血气胸。其中以肺损伤、活动性出血导致休克症状为多，故失血性休克是严重胸外伤的最重要表现。严重胸外伤并多发伤由于其创伤部位较多且伤情严重，早期的诊断和治疗显得格外重要。一般情况下，患者出现休克、昏厥或者出血等症状后，其生命体征会极不稳定，若未及时取得治疗，很容易导致患者死亡。手术是治疗严重胸外伤的常用方式，一般认为剖胸手术指征：（1）即刻大量或进行性血胸；（2）张力性气胸引流无改善；（3）高度怀疑心脏大血管损伤；（4）证实或高度怀疑气管支气管损伤；（5）有膈肌损伤证据；（6）食管破裂；（7）严重浮动胸壁需手术固定；（8）中量以上凝固性血胸。严重胸外伤伴多发伤多为腹腔脏器、颅脑损伤、骨折等，多需急诊手术，但其伴随症状较多，导致临床手术操作复杂多样，且不同术式治疗效果存在很大差异。而近期有学者发现早期联合手术可以极大的提高对严重胸外伤并多发生治疗的有效性。为此，本次研究特选取80例患者作为研究对象，探讨早期联合手术治疗的价值和效果。

休克是严重胸外伤伴多发伤最为常见的并发症。既往研究中，有学者在抗休克治疗中发现完善就诊流程，确保院前、急诊室和手术室一体化，尽量缩短抢救时间对于保证患者的生命安全有着重要的意义[2-3]。早期诊疗可以有效的提高临床手术治疗效果，降低患者死亡几率，确保患者生命安全。本组纳入资料中，3例患者为胸部锐器刺伤，2例高处坠落切割伤伴多根肋骨骨折，其入院时血压较低，HR在130次/min，以胸腹部CT快速诊断，从急诊室由绿色通道送至手术室并实施早期联合手术治疗后，情况好转。本次研究中，多根肋骨骨折且伴血气胸肝破裂2例，入院前存在明显休克情况，患者入院后再给予抗休克治疗6h左右转入急诊室实施胸腔闭式引流，后经过医师讨论决定以肺修补、肝破裂修补术以及肋骨骨折固定术对其进行施治，而患者术后出现恶性休克于抢救无效后死亡。由此可见，早期准确无误的对患者实施手术治疗对于保证患者生命安全有着重要意义。若患者入院时表现生命体征波动较大，即出现出血性休克后多为腹腔实质脏器出血，临床应提高警惕性，在明确患者手术指征后，及时对其进行手术是保证患者生命安全的基础。

明确诊断以及及时进行手术治疗是控制严重胸外伤伴多发伤损伤的重要目标。近几年，有学者将部分严重胸外伤伴多发损伤患者症状以及表现进行总结发现，受伤部位的增加会在一定程度上降低患者的生存率。为此，临床早期针对胸外伤伴多发损伤患者应加强早期检查，并根据患者损伤的范围、程度进行针对性治疗，而在此过程中，临床最需要解决的问题在于重叠损伤的辨认以及不同部位损伤程度判定。只有正确的区分严重程度，才能确保治疗的安全性。为此，在对患者进行施治时需要控制患者出血症状，确保患者生命安全在按照特定顺序实施手术治疗。梁宏文[4]等学者曾在胸外伤伴严重多发伤329例早期诊治体会中发现，临床医师只有准确掌握严重胸外伤合并多发伤患者相关特征，接诊后根据其实际情况准确判断病情并给予针对性的手术治疗，才能保障患者生活质量及生命安全。连枷胸伴肺挫伤是严重胸外伤的标志，并且随着病程时间增加，患者通常会表现出反常呼吸以及迅速进展的呼吸窘迫。此外，在多发伤和多种炎症因子的作用下，患者发生急性肺损伤和ARDS的机率是既往的好几倍。开胸手术是控制反常呼吸的有效方式，既往研究发现，在确诊患者为连枷胸伴肺挫伤时尽早的对患者实施开胸手术，可以很大程度的确保患者的生命安全。既往研究中，有学者发现，减少呼吸机内固定可以在一定程度上降低患者出现呼吸机并发症的概率，而临床中发生胸外伤的患者多伴有颅脑损伤。为此，临床手术过程中还需要解决患者可能存在的意识障碍。多根肋骨骨折伴血气胸颅脑损伤颅内血肿由于伤情较为复杂且其病情变化多端以及症状之间互相掩盖，很容易出现漏诊和误诊。为此，临床应提高重视，防止病情延误进而威胁患者生命安全。早期联合手术是提高患者救治成功率的重要基础，许月明[5]等学者在严重胸外伤并多发伤218例早期救治体会中发现，将早期联合手术应用于严重胸外伤并多发伤患者中，其治愈率为83.03%（181/218），病死率为16.97%，而病死原因中以低血容量休克、合并严重脑外伤和急性呼吸衰竭为主。由此可见，若临床需要进一步提高早期联合手术疗效，需要加强抗休克治疗、确保患者呼吸通畅以及提高对合并伤的早期诊断准确率，由此才能确保临床早期联合手术的有效性和安全性。

综上所述，严重胸外伤并多发伤具有病情变化快、病情复杂多样、伤情严重以及危害性大的特点，临床在早期诊治过程中必须确保早期诊断的准确性，并根据患者情况及时的开展早期联合手术治疗才能在一定程度上确保患者的生命安全。本次研究中80例患者治愈率为98.75%，病死率为1.25%。说明早期联合手术具有一定的安全性和有效性，值得应用推广。