李碧蓉 何娟

（绵阳市第三人民医院＜四川省精神卫生中心＞骨二科 四川 绵阳 621000）

1.临床资料

患者曹××，男，51岁，于13年前诊断为HIV携带者。半年前，患者因无明显诱因开始出现右髋部疼痛伴活动受限，负重或步行后疼痛加重，外院就诊MRI：右股骨头缺血性坏死，保守治疗无效，1+月前加重，步行500米疼痛难以忍受，上下楼梯及蹲厕困难，我院就诊后，建议手术治疗，门诊以右股骨头缺血性坏死收入我科，查体：右髋深压痛、叩击痛，屈髋活动受限，右下肢较左下肢短缩0.5cm。入科后完善肝肾功、血常规、凝血、胸片、心电图、血管彩超、消化系统彩超检查、未见异常，排除手术禁忌。于2018年12月21日在硬膜外麻醉下行右髋关节置换术，术后生命体征平稳，麻醉苏醒后返回病房。予以抗感染，消肿，止痛对症支持治疗。术后伤口愈合好，患者能用助行器步行500米，于2019年1月3日出院，我科医务人员无职业暴露。

2.术前护理及准备

2.1 入院环境介绍，医护人员的介绍，使病员减少陌生感，尽快适应住院环境，同时医护人员充分尊重患者隐私，不私下议论病情，建立良好的医患关系，但我科工作人员均需知道病员病情，以做好职业防护。

2.2 病员住单间，备专用体温计，血压计，病房备快速手消，垃圾筐更换为黄色医用垃圾袋，指导病员垃圾入垃圾筐。

2.3 医护人员接触病员前后，接触病员周围环境后，均需应用七步洗手法洗手。采用负压采血管采血，为病员抽血后立即加压按压，避免血液流出。血液采集后放密闭专用采集箱立即送检。同时电话通知各个辅检科室做好相关的消毒隔离准备。

2.4 指导病员配合医护人员完善术前准备，避免乱跑病房，交叉感染，注意防寒保暖，防感冒，术前一日指导病员禁食禁饮，术前抗病毒药物继续服用。

2.5 HIV病员具有高度敏感性及自卑的心理，医护人员要一视同仁，不要有异样的眼光，注意说话的方式及语气，做好病员心理护理，医生护士充分尊重患者，尊重患者隐私，医生做好术前交待，减少患者的恐惧心理。

2.6 术日护士戴乳胶或者聚乙烯双层手套为病员静脉置留置针，静脉补液，监测生命体征正常。

3.术中护理

3.1 病员入单独手术间，手术间外悬挂HIV感染标识，医护人员不得随意出入手术间，禁止参观手术。大单、中单、无菌衣、手术包均用一次性物品，医护人员带双层手套，口罩，护目镜，不穿露足趾的鞋子。

3.2 需高年资工作经验丰富且双手无创伤的医生及护士参与手术，手术动作轻柔，充分止血，避免血液溅到仪器及周围墙面、地面。参与手术的医生护士要有良好的心理素质，积极的心态面对这个手术，严格操作规程，加强团队合作。

3.3 洗手护士管理好手术刀，缝针等锐器，使用弯盘进行无接触传递，以免误伤医务人员

3.4 术中时间2小时18分钟，取股骨头病检，标本及时送检，标本瓶上注明HIV标识，病理诊断：符合股骨头坏死改变。手术顺利，麻醉满意，术中放置血浆引流管，留置尿管，术中出血约100ml，血压平稳。

3.5 术中使用过的手术刀片、缝合针、注射器针头放锐器桶，统一处理。

3.6 如发生职业暴露应急处理：应从伤口近心端向远心端反复挤压，禁止局部挤压，用流动水反复冲洗，再用0.5%的碘伏消毒，立即报医院感染管理科，尽可能在暴露后4小时内预防性用药。

4.术后护理

4.1 术后病房护士热情接待，给予监护，吸氧，生命体征平稳，切口冰敷，伤口未见渗血渗液，引流管通畅在位。给予头孢呋辛1.5gQ8h静滴，予以消肿、止痛、抗凝治疗。

4.2 术后一日，医嘱停监护，吸氧及尿管。血浆引流液约110ml，护士在进行拔除尿管前夹闭尿管，再拔除尿管。夹闭血浆引流管后更换血浆引流袋，操作中戴双层手套及护目镜。

4.3 术后3天疼痛减轻，睡眠较好，饮食可，血浆引流液约100ml，较前减少，予以拔除血浆引流管。医生戴护目镜、双层手套、穿隔离衣、用一次性换药包，为病员拔除血浆引流管，使用的拆线剪含氯消毒剂浸泡后清洗，再交供应室灭菌。

4.4 术后1周病员复查血管彩超未见异常，指导病员床上伸直、屈髋、外展功能训练，加强营养，适当下床活动。

5.终末处理及出院的指导

5.1 病员右髋关节活动可，未见渗血渗液，生命体征平稳，患者满意，于1月3日出院。病员手术衣，床单被套装双层黄色垃圾袋单独交接，消毒后再清洗，血压计袖带用含氯消毒剂浸泡后清洗，再灭菌。心电监护，病床，床头柜，马桶，病室含氯消毒剂擦拭，喷洒。被褥、床垫熏蒸消毒后在阳光下暴晒6小时。病员生活垃圾焚烧处理。

5.2 术后3个月内，患肢避免过度内收、内旋，避免屈髋超过90度，不坐矮板凳，沙发，双腿不能交叉，不跷二郎腿，不弯腰拾物，避免患侧卧位。

6.护理心得

管理人员的重视，对医务人员及护工，清洁员进行培训，掌握预防和控制艾滋病方面的知识，对这种病例既不要惧怕也要做好职业防护，规范化操作，输液、肌注、采血时及时按压，戴乳胶或者聚乙烯手套操作，操作完毕及时按压，避免出血。操作尽量集中，白天由责任心强，专科临床经验丰富的护士完成护理操作，避免或者减少夜间操作次数，使用过后的物品应由操作者本人处理,以降低针刺伤的发生，避免回套注射器针帽，一定回套时，使用单手套法[3]。