于滢 王玉碧 孙世晓（通讯作者）

（黑龙江中医药大学 黑龙江 哈尔滨 150040）

1.《伤寒论》心悸证治

《伤寒论》[1]第64条载：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”第67条：‘伤寒若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”又如第82、96、102、318、356条等，论悸的条文达32条，有证有方的共计13条，阐释精当，包含丰富的心悸辨证论治学术思想[2~4]。

2.五苓散现代应用

五苓散亦出自《伤寒论》，主治太阳病表证未解经腑同病之证。主利水渗湿，温阳化气之功。临床上多用于治疗膀胱化气不利而引起的小便不利、水肿等证。《伤寒论》71条曰“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”[1]太阳病当发汗，微汗出为宜，若误汗使大汗出，津液损伤，致胃中水分缺失，心中烦躁而失眠，此时若想要饮水，应少量多次补充，使胃气恢复，则疾病愈。此证为饮停误予发汗，而表邪仍不解，治宜温阳化气，利湿行水，方用五苓散。

《伤寒论》74条曰：“中风，发热六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。五苓散主之。”[1]膀胱气化失司，水蓄积内，不能蒸津上承，则口渴欲饮。气化不行则小便不利，胃气不得降，则水入即吐，故名“水逆”。方用五苓散，通利三焦，温阳消阴以治水逆。

机体水液代谢是由多个脏腑协同的复杂过程。《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五精并行……”，水液代谢过程中任何问题都有可能导致机体内环境的紊乱，从而引起疾病的发生。大量现代研究表明，五苓散证主要病机是多种原因导致的水液代谢障碍引起的一系列机体内环境的紊乱，上焦气化不利，导致水饮停聚心胸，上蒙清窍则眩晕；中焦气化不利，津液输布失常，则渴欲饮水；下焦气化不利，导致小便不利，水蓄下焦，则可见脐下悸动[6]。五苓散以恢复水液代谢功能为目的，调节内环境平衡而达到治愈疾病的目的。

笔者在临床上多应用五苓散治疗各类水液代谢障碍类疾病，如喘证水凌心肺证；妊娠剧吐脾胃虚弱证、泄泻寒湿泻，黑棘皮病痰湿证等。

3.病案举例

3.1 水气凌心证

患者，女，56岁，2017年8月初诊，既往有冠心病史，几日天阴雨天后出现阵发性心悸，气喘，为求明确诊断来我院，由同伴搀扶步入诊室，痛苦面容。症见：心悸气促，动则尤甚，四肢微冷，渴欲饮水，饮水后欲吐，面灰暗浮肿，小便清量少，舌淡红，苔白润，脉弦滑。四诊合参，辨为心悸，水气凌心证。该患者年老体弱，着凉后损伤阳气，阳虚无以温化水寒之气，导致水饮内停，水气上冲，发为心悸。水蓄下焦，三焦气化不利，致中焦津液不布，故口渴欲饮水；水液蓄积体内，胃失和降，则水入即吐，导致患者虽有口渴喜饮，但饮入即吐；气化不利而下焦水饮内蓄，则小便不利。患者阳虚，故见乏力、汗出、畏寒等症；饮邪泛溢，故见面浮肿。治以温阳化气，降逆利水，予五苓散，3剂。每日1剂，300ml水煎服，分2次于饭前30min温服，嘱多饮暖水，取微汗，达到通阳化气利水之功效。因患者心悸难忍，予针刺内关神门，毫针平补平泻法数分钟后，患者自述有所缓解，遂离院。3日后，患者面带微笑，独自来到诊室，自述心悸症状减轻，呼吸顺畅，水肿消，小便通利，睡眠安，于是原方再服4剂，一月后电话随访，患者身体状况良好。

3.2 气虚血瘀型

患者，女，66岁，2019年5月初诊，既往有冠心病史10年，2型糖尿病史10年，抑郁症病史1年，7日前无明显诱因出现阵发性心悸，发作频繁，口服稳心颗粒未见好转，伴胸部闷痛，乏力气短，头晕纳差，心烦焦虑，夜寐欠佳，小便短少，舌淡紫，苔薄白，脉结代。四诊合参，诊断为心悸，气虚血瘀证。气虚无力推动血行而致瘀阻，心脉不通，心失所养发为心悸，胸闷。气虚清阳不升则头晕，瘀久化热则心烦焦虑，夜寐欠佳。《难经·二十二难》云：“气主煦之，血主濡之。”气虚失于温煦，而水饮内停，小便不利。治以益气活血，温阳利水，予养心定悸汤合五苓散，5剂，每日1剂，300ml水煎服，分2次于饭前30 min温服，5日后复查，胸闷减轻，心悸发作频率减少，小便次数增多，心不烦，夜寐安，予原方5剂，2周后随访，患者自述症状消失。

3.3 心脾两虚

患者，女，36岁，2018年10月初诊，既往健康，2周前无明显诱因出现心悸不安，伴失眠健忘，头晕乏力，气短易汗，纳呆胸闷，月经量少，面色晄白浮肿，小便清量少，舌淡红，苔薄白，脉弱。经问诊，近几月患者熬夜加班多日，四诊合参辨为情志失调，劳伤心脾，心脾两虚，发为心悸。患者劳累且思虑过度，脾气郁结，久则伤正，运化失常，血无所生，心血不足则心神失养而动悸。失眠纳差乏力皆属心脾两虚之证，气虚不摄纳则自汗绵绵，脾虚运化失职则水液内停而肢肿尿少。治以健脾益气，补血养心。予归脾汤合五苓散，5剂，每日1剂，300ml水煎服，分2次于饭前30min温服，5日后复查，患者自述心情舒畅，夜寐安，二便正常，1个月后随访，患者月经量有所增多。