马雅静

（苏州市中医医院<南京中医药大学苏州附属医院> 江苏 苏州 215000）

腺样体是指位于鼻咽顶壁、后壁与两侧咽隐窝之间的扁桃体组织，亦称增殖体或咽扁桃体。腺样体肥大是指腺样体组织的增生肥大，分为生理性肥大和病理性肥大。生理性肥大可出现在儿童6～7岁时，不引起相应临床表现，10岁左右开始逐渐萎缩，到成人则基本消失，无需治疗。若引起相应症状者则称之为病理性肥大，3～5岁儿童多见，主要和此阶段上呼吸道频发感染有关。

1.临床表现

腺样体病理性肥大日久难消，可引起夜寐打鼾，鼻塞，夜间张口呼吸，甚则呈窒息状，鼻翼煽动，睡眠体位异常（多为头高位或俯卧位），或伴耳闷耳胀，中耳腔积液，听力下降等。严重者可引起生长发育迟缓，注意力不集中，记忆力下降等；由于长期张口呼吸，导致颌面骨骼发育不良，上颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，即出现所谓的“腺样体面容”[1]。

目前临床上治疗儿童腺样体肥大以药物或手术疗法为主，一般堵塞后鼻孔2/3及以上，且临床症状明显，首选手术治疗，多采用全麻鼻内镜下腺样体部分切除术，手术风险虽不大，但术后仍有复发可能[2]。腺样体作为儿童期的重要免疫器官之一，在儿童3～6岁时对呼吸道局部免疫起一定作用，目前尚无依据确定切除腺样体对儿童的免疫功能是否有影响，再加全麻手术对于儿童又存在一定风险等。多数患儿家属更愿意选择非手术治疗，中医中药已成为非手术治疗的重要途径。

2.文献参考

古代文献对腺样体肥大无明确记载，《黄帝内经太素·卷第八》有记载： “喉咙上孔名颃颡”。《灵枢·忧恚无言篇》曰：“颓颡者，分气之所泄也……人之鼻洞涕出不收者，颓颡不开，分气失也”。这里的“颓颡不开”、“涕出不收”或许就是指腺样体肥大。《中医耳鼻喉口腔科临床手册》将该病病因病机归纳为脏气未充，外邪侵袭，失治或治之不当，邪留鼻咽交界处，痰气结聚，腺样体增殖，颓颡不开，堵塞耳窍而为病。《中医耳鼻咽喉科临床手册》则概括为“肾精亏损，虚火上炎”、“肺脾不足，痰湿困结”，“邪毒留滞，气血凝滞”三方面。一般而言，病程短，虚火上炎者多见；病程长，痰湿困结者居多；发病久远，屡屡反复，又以气血瘀阻者为多。在病程不断迁延变化中，症状也常相互转化或相互兼证，无论病因何变，病机何繁，其终为腺样体肥大，故“肿”为本病基本病理特征[3]。

3.病因病机

实际临床上以邪毒久留，气血瘀阻之证多见，兼有肺脾气虚之表现。清代万全在《育婴家秘》中提出小儿脾常不足，小儿脏腑娇嫩，形气未充，其主要表现在肺、脾、肾三脏，尤以脾为突出。脾主运化，肺主气，脾与肺的关系主要表现在气的生成和津液输布代谢两方面，若脾与肺的功能出现异常，则易引起气血痰湿之变。从小儿生理发育特点着手，结合腺样体肿大的病因病机，以补阳还五汤加减治疗儿童腺样体肥大，方由黄芪、当归、川芎、石见穿、红花、桃仁、生地黄、刺猬皮、党参、生甘草组成，全方重用生黄芪为君药，补益元气，行气旺血行，祛瘀通络之功；当归为臣药，活血通络而不伤血，川芎、桃仁、红花助当归活血祛瘀之力；石见穿、刺猬皮为佐药，软坚散结，收敛固涩，一散一收；生地黄滋阴养血，党参补中益气，生津养血，使得全方不致攻伐太过，耗伤阴血；生甘草调和全方。主治正气亏虚，瘀血阻滞之证。

4.病案举例

患儿王某，男，5岁，2016年6月2日初诊。主诉：夜寐打鼾1年余。现病史：患儿夜间打鼾，张口呼吸，无明显憋气，现无明显咽痛，无吞咽困难等不适。专科检查：咽部：咽部暗红，双侧扁桃体I°，质硬色暗红，挤压未见明显分泌物。鼻：外鼻无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，鼻甲不肥大，鼻中隔不偏曲，各鼻窦区无压痛。腺样体侧位片示腺样体肥大，堵塞后鼻孔约2/3。就诊时见患儿精神略差，面色少华，形体偏瘦，平素易感冒，舌暗红，苔薄白，脉细。诊断为腺样体肥大，属气虚血瘀之证。拟方：川芎10g，石见穿10g，红花6g，全当归10g，刺猬皮10g，生甘草5g，生黄芪20g，桃仁10g，党参10g，生地黄10g。7 剂，1 剂/d，水煎服。6月9日二诊：服药1周，患儿睡眠打鼾症状明显好转，张口呼吸缓解，精神好转，食纳不馨，且患儿反复易感，遂以原方加减，增加补肺益脾之品。以原方党参易太子参10g，加生山楂10g，炒白术10g。7剂，1剂/d，水煎服。6月23日三诊：患儿打鼾，张口呼吸症状基本消失，面色红润，食欲渐佳，脉平，复查腺样体侧位片示腺样体肿大基本消退。患儿病情明显好转，守方2周巩固疗效。

5.体会

本法取补阳还五汤之意，补气药与少量活血药相伍，补气不壅滞，活血不伤正，标本兼治，临床疗效良好。作为中医师，不断地研究、实践运用经方，开拓新思路，才能发扬和传承中医药。