徐碧芝 刘晓玲

（攀枝花市中心医院 四川 攀枝花 617067）

非人为情况下，患者跌坐在地面、地板、地毯或低于水平面的情况称之为跌倒。跌倒是住院病人常见的安全不良事件之一，约占医院不良事件的1/3，跌倒对老年人身心健康造成伤害的同时也降低了他们的生活质量[1]，如住院日延长、医疗费用增加；对医院来说，可能造成病人满意度降低，医疗纠纷增加，甚至影响医院的声誉[2]。因此，越来越多的医院重视预防病人跌倒的管理。预防病人跌倒的管理决策主要包括两点：第一是预测病人跌倒的风险，第二是根据预测的风险因素给与有针对性的预防措施。在预测病人跌倒风险因素方面，我院自制了病人的跌倒风险评估表，护理人员根据评估结果提供针对性的预防措施。文献报道，用于评估住院病人跌倒风险的评估表敏感性不同，即能够正确预测跌倒高风险病人率（真阳性率）为43%～95%，能够正确预测跌倒低风险病人率（真阴行率）为27%～78%[3]。若评估表敏感度过低时，即无法准确筛选出跌倒高风险病人，往往不能有效地预防跌倒；而特异性过低时，医院会浪费更多的人力和时间在原本低风险跌倒的病人身上。本文采用我院对住院病人跌倒风险因素进行评估，旨在为制定符合住院病人的人群特征的跌倒风险评估表，为制定针对性的预防跌倒的对策和管理决策提供依据，以期指导临床护理。

1.资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年1月—2018年12月我科通过不良事件上报系统上报的54例跌倒病例，且年龄≥65岁。男29例，女25例，排除有精神性疾病，不能配合治疗者，存在下肢骨折或因其他疾病步行障碍者。

1.2 方法

通过系统回顾性采集我科跌倒不良事件上报表的各项资料，病例首页采集诊断信息及住院时间等信息，医嘱系统采集病人用药相关信息，护理评估系统采集跌倒评估表、自理能力、心理社会支持等信息。共包含4大类。①第一类：主要为病人生理因素，包括性别、年龄、身高、体重、体质指数（BMI）、Barthel指数自理能力评估表（ADL）、住院时间、是否有静脉输液或者留置针、主要诊断 ②第二类：主要为社会因素，包括语言、受教育程度、职业、医疗保险情况；③第三类：主要为药物因素，包括通过查阅文献得出的容易导致跌倒的11种药物，如麻醉药物、精神障碍用药、抗惊厥剂、苯二氮䓬类、降压药、心脏病药、抗心律失常药、抗抑郁药、利尿剂、降糖药、解热镇痛药；④第四类：主要为我院使用的跌倒风险评估表的各条目；病人是否因跌倒入院，或者入院后发生跌倒（跌倒史）？病人是否燥动不安？病人是否有视力障碍并影响其日常活动功能？病人是否需要频繁入厕。病人是否有认知和沟通障碍，自理能力（ADL）评估中转移与活动两项评分之和为15分或者20分。

2.结果

最终纳入多因素Logistic回归分析模型的变量比较有统计学意义的为年龄、Barthel指数自理能力评估表（ADL）、住院时间、病人是否因跌倒入院或者入院后发生跌倒、是否使用苯二氮䓬类药物、是否使用降压药等。ADL评估中转移与活动两项评分之和=15分或者20分(P＜0.05)，以及是否使用苯二氮䓬类药物是影响病人跌倒的重要因素，具有统计学意义，病人是否因跌倒入院或者入院后发生跌倒，在统计学上为边界值（P=0.096＜0.1）。结合文献资料，依然可以认定该因素具有一定的预测意义。

3.预防

3.1 跌倒预防流程管理模式的应用 常规措施：责任护士对新入院或转入患者8小时内，应用我院改良的住院患者跌倒风险因素评估表[4]进行跌倒风险评估，低风险小于2分，表示患者可能出现跌倒，中风险在3～5分之间，表示患者较容易出现跌倒，高风险大于5分，表示患者非常容易发生跌倒。对于低风险患者，床头悬挂防 跌倒标识，给予安全指导。中风险患者在此基础上注意观察并详细指导，如患者起床3个30秒 （准备起床30秒，起床后沿床边坐30秒后再站立，站立后30秒再行走）。

对于高风险患者每天评估并在床头悬挂“跌倒高危”黄色警示牌，建议患者穿防滑鞋，不要单独上卫生间，外出检查时专人陪送，在病室走廊、卫生间或人流量大的区域布置跌倒预防宣传栏“跌倒预防十四知”，来提高患者及其家属跌倒预防的相关知识。

3.2 通过临床观察，有79.4%老年病人跌倒效能得分低于8分，存在跌倒风险。跌倒是可以通过有效策略进行预防的，入院时评估其跌倒危险因素，根据评估结果对每位患者个体化的干预方案，能有效预防认知功能下降，跌倒等不良事件的发生，减少住院时间，节约住院费用[5]。

3.3 组建多学科护理团队，包括医生、康复医生、药剂师和营养师、患者陪伴人等。为病人提供多方面的照顾、可以通过认知重建和行为改变，帮助病人正确认识跌倒，从而减少跌倒的发生，使他们尽快从医院回归到家庭。

4.讨论

4.1 大量关于跌倒风险因素的研究结果显示，跌倒的分析因素非常多，而且复杂，很多时候是多因素交替作用。英国一篇文献报道确定跌倒的风险因素达到400多项[6]。根据各类跌倒因素的性质，将跌倒的风险因素分为内因和外因两大类。内因主要与病人的生理性因素相关，包括炎症激活机制、神经内分泌失调、某些营养元素缺乏、大脑细胞死亡造成的痴呆，引发认知损害和衰弱。外因则强调外部的环境因素，安全指导、地面防水、呼叫器的使用、轮椅、桌椅、便盆的固定、床档的使用。另外，根据因素的预测性，将跌倒风险因素分为可预测性及不可预测性。

4.2 Obayashi等[7]在2013年对日本一家综合性急症医院3683例病人进行一项回顾性对照研究，发现应用催眠类药物、抗癫痫类药物、鸦片类药物、抗帕金森药物、降糖药、降压药、抗心律失常药均能增加跌倒的风险（P＜0.05）。Chang等对台湾一家综合性急症医院的330例病人进行回顾性对照研究，发现应用苯二氮䓬类、麻醉药、抗组胺药能增加跌倒的风险（均P＜0.05）。临床工作中发现跌倒病人使用苯二氮䓬类药物和降压药物的比例高于普通病人，差异具有统计学意义。多因素Logistic回归分析中，使用苯二氮䓬类药物和降压药物时，跌倒风险分布增加2.959倍及2.639倍。苯二氮䓬类药物主要有镇静、抗焦虑、肌肉松弛、抗惊厥的作用，不良反应主要包括依赖性、戒断症状、嗜睡、头晕、乏力等，其中肌肉松弛作用及不良反应包括直立性低血压、头晕、疲乏等，这些不良反应正好是造成跌倒的风险因素[8]。

4.3 在老年住院病人跌倒风险因素的研究中认为跌倒与病人的活动能力有关，尤其是平衡能力，肌肉力量衰弱、关节灵活性下降、感到乏力、步态不稳、关节肿痛均是影响病人跌倒的风险因素，而这些因素主要影响病人转移与活动的功能，临床工作中适当地增加改善移动能力和平衡力的个体化锻炼，增强病人正性情绪，使大脑皮层处于兴奋状态，增加病人的信心和活动能力，近而能够自发地、主动地进行学习和锻炼，从而形成良性循环。因此，关注跌倒风险的评估中需要特别留意ADL中转移与活动两项功能的评估。

4.4 本文侧重于住院病人的多因素交替作用下的风险预测，我科通过护理干预后，住院患者跌倒发生率从原来的0.071‰下降至0.029%。明显降低了护士的工作压力。

5.小结

对于特定人群的重要预测因素可以作为住院病人的第一筛查步骤，本文将ADL评估中转移与活动两项评分之和为15分或者20分（百分制）、使用苯二氮䓬类药物、病人因跌倒入院或者入院后发生跌倒3个因素有改变时均进行筛查，筛查为阳性病人，即采用跌倒风险评估的频率，根据病情有每班评估，每天评估、每周评估，或者病人病情变化时评估，过于频繁的评估则增加了护士的工作量，每周评估或者病情变化时评估，有可能会错失高风险的时段或者护士忘记评估，因此，在核心跌倒因素发生变化时进行复评，本文为此提供了循证依据。

为了临床工作的便利性，建议将上面3个因素直接在护理评估系统及医嘱系统进行信息抓取，3个条目中任何1个条目阳性，将于跌倒评估工具关联，提醒护士进行跌倒风险评估。将ADL评估中转移与活动两项评分之和为15分或者20分（百分制）这一条目直接在ADL评估系统方面提取分值，当转移与活动两项评分之和为15分或者20分（百分制）时关联到跌倒风险评估表的评估提示；当护士在评估到有跌倒史时，或者医生开出苯二氮䓬类药物时，系统将自动关联到跌倒风险评估表的评估提示。将预测因素植入信息系统，在一定程度上减少护士在跌倒风险评估方面的工作量。另外，加强对认知功能下降老年人的早期识别，在改善移动能力和平衡力的同时加强健康教育，让他们意识到跌倒发生的潜在危险因素是可以预防和控制的，提高老年人对跌倒危险因素的认知和处理能力。