沈飞 虞桂平 黄斌 吴松（通讯作者）

（江阴市人民医院 江苏 江阴 214400）

食管癌是目前常见的恶性肿瘤之一，其有效的治疗仍是以手术为主[1]。随着腔镜技术的日益发展，食管癌微创手术的优势被越来越多的学者认可。目前对于下段食管癌的微创仍以Mckeown术式为主（颈部吻合），我科采用胸腔镜下Ivor-Lewis手术（胸内吻合）治疗下段食管癌20例，取得较好的近期疗效，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本组病例20例（男性16例、女性4例），年龄55～71岁，平均64.5岁。

入组标准：（1）术前胃镜检查提示为单发肿瘤、肿瘤上缘距门齿距离32cm以上；（2）术前CT及上消化道造影提示肿瘤无明显外侵、肿瘤≤T3、病变长度≤5cm；（3）无胸腹部其他病变及手术史；（4）术前检查明确无明显颈部、纵隔及腹腔淋巴结肿大、成团（考虑手术切除困难的）；（5）无严重心肺疾病，心肺功能好，能耐受较长时间单肺通气的。

1.2 手术方式

（1）腹部手术：患者平卧位，腹部做5个切口：脐下1cm处长约1cm切口作为腔镜孔，右侧锁骨中线与脐上3cm水平线交点做长约1cm切口做主操作孔，右侧锁骨中线与肋弓交点偏外侧做长约0.5cm切口为辅助操作孔，剑突下做长约0.5cm切口为辅助操作孔，左侧锁骨中线与脐上两横指水平线交点做长约0.5cm切口为辅助操作孔，建立人工气腹，超声刀游离胃小弯侧，显露胃左动静脉，用Hemo-lock夹闭胃左动静脉，然后游离胃大弯侧，术中注意保护胃右动脉及胃网膜右动脉，适当扩大膈肌裂孔，游离部分下段食管。术中清扫贲门旁、胃左动脉旁、胃大小弯、肝总动脉旁、脾动脉旁、腹腔动脉旁淋巴结。取剑突下上腹正中切口约6cm，贲门处离断下段食管，并制作管状胃，胃底部与下段食管用双7号线连接。腹部切口简单缝合后用无菌贴膜封闭。

（2）胸部手术：左侧卧位、单肺通气。腋前线第4肋间长约6cm切口并用保护套撑开做为主操作孔，腋中线第7肋间长约1cm为观察孔，腋后线与肩胛线之间第7肋间做长约1.5cm切口为辅助操作孔。游离食管前至气管膜部。后至椎体前缘，下至膈肌裂孔，上至胸顶。清扫全胸段食管旁、隆突下、双侧喉返神经旁、膈上淋巴结。经主操作孔置入荷包钳并行荷包缝合，切口食管置入吻合器底座，经食管裂孔将管状胃上提至胸腔并提出主操作孔，切开胃底置入吻合器主干，送入胸腔完成吻合，管胃残端直线切割缝合器切除。

（3）倾斜45度，打开腹部切口后经鼻置入胃管至膈肌上方、营养管至十二指肠以远，并向腹腔轻拉管胃保持管胃平顺，放置腹腔引流管后关腹。

2.结果

20例手术均在胸腔镜下完成，无中转开胸。腹部手术时间60～90min，平均81min；胸部手术时间80～200min，平均145min；清扫淋巴结16～27枚，平均19枚；阳性8例21枚（阳性率5.5%，21/380）。术中出血量50～220ml，平均105ml。无围手术期死亡、无吻合口漏、无乳糜胸、无呼吸衰竭、无喉返神经损伤等；肺部感染2例（10%），抗炎治疗后痊愈、吻合口狭窄1例（5%），术后1月经胃镜下扩张治疗后恢复、心律失常2例（10%），复律后恢复。术后病理及分期：20例均为鳞癌，Ⅱ期15例（T2N0M0 13例、T2N1M0 2例），Ⅲa期5例（T3N1M0）。

3.讨论

手术目前仍是食管癌的首选治疗方式，Ivor-Lewis手术被认为是开放手术中治疗中下段食管癌的经典术式[2-3]，其优点在于：（1）右胸径路能较彻底的切除位于主动脉弓后或侵犯奇静脉、胸导管的食管肿瘤，增加了肿瘤的切除成功率；（2）能完成胸腹腔二野淋巴结的完全清扫，特别是喉返神经旁淋巴结的清扫，有利于提升肿瘤分期，能更好的指导后期的放化疗；（3）能扩大食管的切除范围，做到胸段食管的全切除，减数食管癌的复发率（食管癌跳跃式转移的概率可达到10～40%）；（4）该术式不需要切开膈肌，减少了术后呼吸道并发症的发生率。随着胸腔镜技术的不断进步，微创食管癌手术因其创伤小、出血少、并发症少、恢复快的优点越来越被患者所接受[4]。目前食管癌治疗的主要微创手术仍以Mckeown术式为主（颈部吻合），但相对于下段食管癌而言，其颈部淋巴结的转移极低，若行颈部吻合（Mckeown术式），可能会增加以下风险：（1）管胃上提过高加之颈部胸廓出口挤压影响血供，增强吻合口漏的发生率；（2）增加颈部切口，延长手术时间，颈部吻合时对管胃的牵拉、食管后壁的暴露不佳增加了吻合口漏的发生率，特别是吻合口后壁漏的发生率；（3）颈部切口需分离更高位的食管，增加了气管、喉返神经等损伤的发生率。

综上所述，胸腔镜Ivor-Lewis手术治疗下段食管癌具有以下优势：（1）手术创伤小，出血少，术后恢复快；（2）能完全清扫二野淋巴结，提供准确分期；（3）术后并发症发生率低，有效降低吻合口漏发生率、喉返神经损伤率、肺部感染及肠梗阻等的发生率；（4）因肺功能损伤小，可以相对扩大手术适应症，是安全可行的[5]。