刘银萍，董玲芳，王 艳（河南省人民医院药学部，河南 郑州 450003）

胰岛素制剂是妊娠期糖尿病患者控制血糖的首选药物[1-2]，一旦出现胰岛素过敏，将影响妊娠期降糖方案，而不恰当的处理可能导致血糖水平控制不佳，增加母婴并发症的发生。本文通过临床药师参与1例对多种胰岛素制剂过敏的妊娠期糖尿病患者降糖方案的调整，探讨临床药师如何对该类患者进行用药选择及药学监护。

1 病例概况

患者，女性，31岁，体质量92 kg，BMI 35 kg·m-2。因“停经25周发现血糖升高，注射胰岛素后出现荨麻疹半个月余”于2017年10月14日入院。患者孕25周于门诊产检进行妊娠期糖尿病常规筛查试验，行75 g OGTT 试验结果示：空腹血糖6.8 mmol·L-1、1 h 血糖11.2 mmol·L-1、2 h血糖10.5 mmol·L-1，诊断为妊娠期糖尿病，给予精蛋白锌生物合成人胰岛素早晚餐前30 min 给予8 U、6 U 皮下注射。次日患者腹部注射部位出现红色片状荨麻疹伴皮下结节，直径1.0 cm左右，伴注射部位皮肤瘙痒，无明显压痛，2 d后自行消退。后更换注射部位为上臂，仍出现类似红色片状荨麻疹。随后再次就诊，考虑患者胰岛素过敏，先后换用门冬胰岛素30注射液、门冬胰岛素注射液、精蛋白生物合成人胰岛素、赖脯胰岛素注射液等多种胰岛素制剂，均出现注射部位皮肤红色片状荨麻疹伴皮下硬结。现为求进一步治疗入院。既往史：既往体健，2015 年人工流产1 次。家族史：母亲患2 型糖尿病。过敏史：对酒精过敏，表现为饮酒后出现全身红色丘疹。青霉素过敏病史，表现为皮疹。

体格检查：T 36.3 ℃，HR 88 次·min-1，R 19次·min-1，BP 100/75 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。心肺未见异常，腹部及双上肢皮肤可见数个直径约1 cm荨麻疹伴皮下硬结，双下肢无水肿。

产科检查：宫高：28 cm，腹围：94 cm；胎心：140次·min-1，宫缩无，先露不清，浮肿无，估计胎儿大小：1600 g。

辅助检查（2017 年10 月14 日）：空腹血糖8.02 mmol·L-1，糖化血红蛋白7.5%；血常规（2017年10月13日）：白细胞计数6.72×109·L-1，中性粒细胞百分比78.9%。

入院诊断：1）孕2产0，孕25周横位；2）妊娠期糖尿病；3）胰岛素过敏。

2 主要治疗经过

入院后早、中、晚餐前30 min给予生物合成人胰岛素注射液各6 U皮下注射降糖治疗。患者注射胰岛素15 min后，注射部位皮肤出现散在红色片状荨麻疹伴少许瘙痒感，无明显压痛，约1 h后消退。当日空腹血糖5.4 mmol·L-1，餐后血糖波动在5.3 ～ 6.9 mmol·L-1。入院第2天，临床药师考虑患者对多种胰岛素制剂过敏，但需有效控制血糖，保证母婴安全，故建议选用胰岛素泵脱敏治疗，医师接纳。初始以生物合成人胰岛素初始剂量0.05 U·h-1基础速率持续皮下输注，输注12 h后皮下泵注射部位无皮疹瘙痒及皮下硬结，遂增加基础速率至0.1 U·h-1持续皮下输注。入院第3天，患者注射部位皮肤无明显异常，增加生物合成人胰岛素基础速率至0.2 U·h-1持续皮下输注15 h继续脱敏治疗。入院第4天，增加生物合成人胰岛素基础速率至0.4 U·h-1（10：00 ～ 18：00）和0.6 U·h-1（18：00 ～ 10：00）；餐前给予生物合成人胰岛素早6 U、中4 U、晚6 U，未见过敏发生，患者空腹和夜间血糖控制在3.3 ～ 5.3 mmol·L-1，餐后2 h血糖控制在5.5 ～ 6.7 mmol·L-1，血糖控制稳定，注射部位无皮疹瘙痒及皮下结节。院外予以生物合成人胰岛素+胰岛素泵继续降糖治疗。

3 临床药学监护

3.1 妊娠期糖尿病患者对胰岛素过敏的可能原因

胰岛素过敏的原因主要包括以下几点[3-4]：①动物胰岛素由于其氨基酸组成与人胰岛素有差异，故可产生抗原性。②对商品制剂中的添加成分（如鱼精蛋白等）过敏。③对动物、人胰岛素分子或胰岛素类似物本身过敏。胰岛素过敏可能由于IgE和胰岛素结合形成复合体，促使肥大细胞释放炎症介质，引起的Ⅰ型速发型超敏反应。胰岛素过敏可能与患者的过敏体质有关，患者通常伴有其他药物食物过敏史，另外有文献指出，遗传因素也参与了胰岛素的形成，胰岛素过敏受基因调控[5-7]。

该患者既往无糖尿病，未曾使用过胰岛素，有酒精及青霉素过敏病史，此次就诊前未使用任何药物，确诊妊娠期糖尿病后初次使用胰岛素治疗即出现过敏反应，疑其对局部消毒酒精过敏，注射前换用0.9%氯化钠注射液消毒，且更换注射部位后仍有过敏发生，患者母亲有多年2 型糖尿病史，综上考虑患者可能因过敏体质及遗传等综合因素最终导致胰岛素过敏反应的发生。

3.2 患者的降糖方案选择和调整

妊娠期糖尿病使用胰岛素是最安全有效的，患者若血糖控制不佳可增加围产期发病率及围产儿的死亡率，因此血糖控制在正常水平范围成为降低母婴相关并发症的关键[7-8]。若血糖控制不佳，新生儿易发生巨大儿、低血糖、高胆红素血症、低血钙、红细胞增多症、产伤以及将来发展为肥胖的危险性明显增加[9]。其中巨大儿发生率比非糖尿病孕妇高5 ～ 6 倍[10]，且巨大儿易造成肩难产、产伤和胎儿死亡。该患者妊娠期糖尿病诊断明确，对多种胰岛素过敏，若不及时进行降糖治疗，会增加母婴并发症的发病率。

对于胰岛素过敏的处理，依据相关指南及文献[11-14]，胰岛素过敏患者的胰岛素选择及处理原则如下：①选用抗原性小的胰岛素制剂，如将动物胰岛素改为重组人胰岛素，或将人胰岛素改为胰岛素类似物；②停用预混胰岛素，尽量选用单一胰岛素，如病情需要可使用两种胰岛素不同部分配合使用；③停用含锌或精蛋白的胰岛素制剂；④胰岛素脱敏治疗，必要时可使用胰岛素泵。

门冬胰岛素30注射液、门冬胰岛素注射液、精蛋白生物合成人胰岛素、赖脯胰岛素注射液均含有鱼精蛋白，鱼精蛋白作为异种蛋白，具有抗原性，使用时常有过敏反应的发生。该患者对上述胰岛素均过敏，不能排除其是否对鱼精蛋白过敏，因此不能再选用含有鱼精蛋白的胰岛素。生物合成人胰岛素不含鱼精蛋白且过敏症状轻，虽然患者注射后仍有局部瘙痒及皮下结节，但能耐受，逐步脱敏治疗后患者未再诉有过敏反应，因此临床药师建议患者降糖治疗选用生物合成人胰岛素+胰岛素泵控制空腹及三餐血糖，患者使用后未再出现过敏反应，血糖控制良好。

3.3 药学监护及出院宣教

该患者治疗过程中，临床药师为患者解释胰岛素相关不良反应的症状与处理对策，包括低血糖反应及如何预防低血糖反应等。每日检查患者皮肤有无红肿、荨麻疹、皮下硬结等过敏现象。每日监测血糖情况，及时调整胰岛素用量，为患者解释胰岛素泵脱敏治疗的必要性和益处，提高患者用药依从性。为患者做出院宣教，指导患者及其家属正确掌握使用胰岛素泵的方法和注意事项，合理调整泵速来控制血糖，适当运动，合理饮食，规律监测血糖，定期门诊产检。

患者接受使用生物合成人胰岛素+胰岛素泵脱敏治疗后，未再出现过敏反应，血糖控制良好；出院后临床药师电话随访2个月，未再出现类似胰岛素过敏症状，血糖控制良好。

4 讨论

胰岛素过敏的发生率不到1%，而妊娠期糖尿病患者发生胰岛素过敏更为罕见[15-16]。对于妊娠期糖尿病患者，胰岛素制剂是指南推荐的首选药物，若对多种胰岛素制剂过敏，推荐使用胰岛素泵进行脱敏治疗以控制血糖水平[17-18]。本例患者对多种胰岛素制剂均过敏，临床药师在充分考虑治疗不仅要减少母婴并发症且要达到有效血糖控制，建议给予生物合成人胰岛素+胰岛素泵脱敏治疗，并进行用药监护和后续出院指导，提高了患者用药依从性，确保降糖治疗有效，发挥了药师作用。