冠心病危险因素的中医病因病机研究进展

2019-01-05

中西医结合心脑血管病杂志 2019年22期

冠心病是常见病、多发病，致死率、致残率高，造成了沉重的社会经济负担。其发病与吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、相关炎性因子等多种危险因素密切相关。冠心病需终生服药治疗，冠状动脉成形术和旁路移植术针对病情较重病人，术中及术后死亡、血栓形成风险较高且存在复发，所以西医已经达成共识——防治冠心病危险因素是对冠心病首要临床处理方案。冠心病属于中医“胸痹”“心痛”范畴，其危险因素属于病因范畴。中医对冠心病治疗论述十分丰富全面，但对其危险因素的分析却很少。中医强调“不治已病治未病”“未病先防”的理念，但现代中医对冠心病的预防实践较少，对冠心病危险因素的中医理论阐释也很少。因此，本研究针对吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、相关炎性因子五大常见冠心病危险因素进行中医病因病机论述，以求为冠心病的中医预防干预提供参考。

1 吸烟

1.1 西医致病性论述吸烟是冠状动脉疾病重要的独立危险因素。每年吸烟导致的死亡人数在美国超过40万[1]，在我国超过67万[2]。35%～40%与吸烟有关的死亡是由缺血性心脏病所导致。与不吸烟者相比，每天消耗20根或更多香烟的人患冠心病的风险增加了2～3倍。停止卷烟消费、戒烟仍然是预防心脏病的一个重要干预措施。与继续吸烟的人相比，戒烟能够使冠心病死亡率减少36%，这一效果没有因年龄、性别或者国籍而改变[3]。

1.2 中医病因和致病特点认识

1.2.1 古代文献论述对于烟草的毒性，中医早已认知。《景岳全书》说：“或疑其能顷刻醉人，性必有毒。盖其阳气强猛，人不能胜，故下咽即醉。”《滇南本草·烟草》论烟草：“味辛、麻，性温。有大毒。”《冯氏锦囊秘录》记载：“烟草……辛温有毒。”对烟草点燃之烟雾，古人称谓烟草火，《本经逢原·卷一》指出：“至于烟草之火……岂知毒草之气，熏灼脏腑，游行经络，能无壮火散气之虑乎？”说明了烟草烟火热的性质。《本草从新》提出诚恳忠告：“卫生者宜远之”。

1.2.2 现代中医论述张安玲等[4]认为吸烟作为致病因素归属内伤范畴，烟草烟雾集火、热、燥、涩、浊、秽、毒于一体，属于复合性致病因素。指出火热灼脉是吸烟导致颈动脉粥样硬化的病机关键[5]。

1.3 吸烟致冠心病的中医病因病机烟草烟雾为火热之气，火热随烟雾自口经气道入肺，熏蒸于上焦心肺，经肺气宣发，随血脉环周不休，阴血、津液、血脉皆为阴物，阴血受灼，易黏滞成瘀，津液受灼，凝聚成痰，血脉受火热所伤，结痰凝血易结于伤处，使脉道阻滞，渐致胸痹。

2 高血压

2.1 西医致病性论述全球约有30%的人群死于心脑血管事件，其中62%的卒中事件和49%的心血管事件由高血压直接引起[6]。由阜外心血管病医院牵头组织的多中心流行病学研究对约 3万队列人群进行随访，历经20年，研究结果表明，在我国人群中血压升高是冠心病和脑卒中发病最重要的危险因素，高血压与血压正常者冠心病和脑卒中发病的相对危险度(RR)分别为4.0和5.3；将血压控制到正常水平，可在人群中防止34%的冠心病和42%的脑卒中[7]。

2.2 中医病因和致病特点认识

2.2.1 古代文献论述原发性高血压病属中医“眩晕”“头痛”范畴。《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”；《仁斋直指方·卷十一·眩运》指出：“淫欲过度，肾家不能纳气归原，使诸气逆奔而上，此眩晕出于气虚也”；《证治汇补·卷之四·上窍门·眩晕》中引朱震亨云：“黑瘦人肾水亏少，肝枯木动，复挟相火，上踞高巅而眩晕，谓风胜则地动，火得风而旋焰也”。由上可知，“肝肾不足，风火上亢”是高血压的病机之一。朱震亨又云：“肥白人湿痰滞于上，阴火起于下，痰挟虚火，上冲头目，邪正相煽，故忽然眼黑生花，所谓无痰不作眩也”；《症因脉治·卷二·眩晕总论·内伤眩晕》所载：“胸前饱闷，恶心呕吐，膈下漉漉水声，眩悸不止，头额作痛”，指出了痰饮起病。《医灯续焰·卷八·眩晕脉证第六十一》曰：“夫火性上炎，冲于巅顶，动摇旋转，不言可知”；宋·陈言在《三因极一病证方论·卷之七·眩晕证治》中曰：“喜怒忧思，致脏气不行，郁而生涎，涎结为饮，随气上厥，伏留阳经，亦令人眩晕呕吐，眉目疼痛，眼不得开”，指出了“肝火上炎”“痰气上厥”可致眩晕。

2.2.2 现代中医论述现代中医认为，高血压病因为七情所伤、饮食失节、劳逸失调、内伤虚损，病机为脏腑阴阳平衡失调，主要涉及肝、肾、脾、心四脏，病理因素主要涉及风、火、痰、瘀[8]。部分医者认为：肝肾阴虚，阴不制阳，导致肝阳上亢是高血压病病理发展过程中的主要阶段[9-11]。痰浊、血瘀、水湿等病理产物是高血压病进一步发展的重要病因。部分研究认为，脾胃是调节高血压气机升降异常的切入点[12-13]。有研究通过对高血压证候学的调查得出高血压病人中以肝阳上亢、痰湿壅盛两型居多[14-16]。

2.3 高血压致冠心病的中医病因病机

2.3.1 肝肾阴虚，心血心脉易伤《素问·痿论》曰：“心主身之血脉”，血脉受心阴心血滋润营养，通畅滑利。肾阴为一身之元阴，乙癸同源，肝阴源于肾阴。生理状态下，“心肾相交”“水火既济”，肾水上升以滋助心阴，使心火不亢，心脉得养，不易受损。《诸病源候论·虚劳病诸候下》又云：“肾藏精，精者，血之所成也”，肾精充盛，则心血充足，心脉健康。高血压病人肝肾亏虚，肾精衰少，则心血心阴得不到滋助，血脉涩竭，易损易滞，好为胸痹。《素问·脉要精微论》指出：“夫脉者血之府也……涩则心痛”。

2.3.2 风、火、痰、瘀促成病变高血压病人火热、痰湿体质为多。恣食肥甘炙煿，以酒为浆，湿热痰火壅积胃肠；饮食自倍，脾胃损伤，痰湿易生。或己所不欲，发泄不能，心气郁结，化热生火；忧思伤脾，脾伤痰生。或以妄为常，肝失疏泄，化而为火；肝克脾土，运化失司，痰湿内生。或夜以继日、久劳无休，阳气外张，阴血暗耗。人体风火内炽，血脉受伤，凝津滞血，促生痰瘀，痰瘀互结，着于血脉损处，凝结变生斑块，渐成胸痹，或者痰湿内盛，壅滞血脉，血脉凝涩，易成胸痹。

3 高脂血症

3.1 西医致病性论述我国成人血脂异常总体患病率高达40.40%。人群血清胆固醇水平的升高将导致2010年—2030年我国心血管病事件约增加920万[17]。以低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)或总胆固醇(TC)升高为特点的血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)重要的危险因素；降低LDL-C水平，可显著减少ASCVD的发病及死亡危险[18]。

3.2 中医病因和致病特点认识

3.2.1 古代文献论述古代文献中对于“膏”和“脂”的论述与血脂的概念较为相似。《灵枢·五癃津液别论》中说：“五谷之津液和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓，而下流于阴股”。《景岳全书》云：“膏，脂膏也。津液和合为膏，以填补于骨空之中，则为脑为髓，为精为血。”张志聪在《灵枢集注》也指出：“中焦之气，蒸津液化，其精微溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏脂丰满。”可见膏脂本是水谷所化的一种人体正常的精微物质，与津血同源，同津血伴行。《诸病源候论·诸痰候》中说：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。”如果血脉壅塞，津血及伴行的膏脂聚集不散，即成痰浊瘀血病理产物。

3.2.2 现代中医论述目前，大多数学者都认为，饮食不节，嗜食肥甘厚腻、过逸少劳以及情志失调等因素影响脏腑功能，导致人体气血津液运行失调，脂肪代谢紊乱，形成痰凝、湿浊、瘀血等病理产物，是高脂血症的重要致病因素[19]。饮食不节，脾胃损伤，脾胃运化不能，水谷精微不归正化；过于安逸、少动多坐导致脾气虚弱，则水谷精微运化乏力，则痰浊内生。肝主疏泄，情志不畅，气机郁结，或疏泄太过，克伐脾土则气血津液运行失调，痰湿瘀血内生。杨敏[20]认为，痰浊和瘀血是高脂血症发病过程中的重要因素。

3.3 高脂血症导致冠心病的中医病因病机汪昂《本草备要》云：“肥人多痰而经阻，气不运也”。说明高脂血症之痰可致经脉之气不利。《灵枢·逆顺肥瘦》说：“此肥人也 ……其血黑以浊，其气涩以迟。”指出伴有高脂血症的胖人常有气血涩滞的状态。清代《石室秘录》云：“肥人多痰，乃气虚也，虚则气不运行，故痰生之”，说明高脂血症病人多伴有气虚气滞。《诸病源候论·诸痰候》中说：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。”明代《医学入门·痰分新久》曰：“痰乃津血所成，随气升降，气血调和则流行不聚，内外伤则壅逆为患”。说明高脂血症常伴有血脉壅塞状态。高脂血症多伴有气虚气滞，痰湿壅滞，经脉血脉凝涩不利的状态，这些状态皆易形成血瘀痰阻，导致冠心病的发生。

4 糖尿病

4.1 西医致病性论述糖尿病是冠心病重要的危险因素，并于2004年被美国心脏病学会正式定义为冠心病的等危症。冠心病和糖尿病两者关系密切，具有共同的危险因素，如高血压、高脂血症、肥胖、胰岛素抵抗等，这些危险因素相互叠加，增加了动脉粥样硬化的发生率，加速了其病理演变进程，进一步促进了冠状动脉病变的发生发展[21]。糖尿病可以使冠心病的发病率增加2～3倍。

4.2 中医病因和致病特点认识

4.2.1 古代文献论述糖尿病病人临床上出现“三多一少” (多饮、多食、多尿、身体消瘦)，属中医“消渴病”范畴。《素问·奇病论》云：“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上滋，转为消渴。”指出了糖尿病发病与饮食相关。《灵枢·五变篇》云：“人之善病消瘅者，何以候之？少俞答曰：五脏皆柔弱者，善病消瘅。”说明糖尿病跟体质有关。宋代《圣济总录》明确提出上中下“三消”。《伤寒论》记载：“消渴，气上撞心，心中痛热。”《诸病源候论》云：“消渴重，心中痛。”可见糖尿病与冠心病密切相关。

4.2.2 现代中医论述现代医家对糖尿病中医病机的论述，一是从脏腑功能受损、气血津液虚滞角度认识；二是从糖尿病发生、发展过程分期阐述[22]。认为肺、脾、肾三脏虚损，肝脏功能异常，导致气血津液代谢失常是疾病发生的根本，气虚、阴伤、痰湿、瘀血、毒邪是疾病发展过程中重要的致病因素。关于疾病分期可归结为3期。早期以燥热炽盛为基本病机；中期以气阴两伤为基本病机，兼挟痰湿、瘀血；晚期以五脏六腑受损，阴阳两虚为基本病机，痰、湿、郁、毒、瘀交相呼应，变证丛生。

4.3 糖尿病导致冠心病的中医病因病机

4.3.1 初期消渴初期以燥热伤津煎血为主，燥热灼津成痰，煎熬阴血成瘀，痰瘀互阻，胸痹易成。周学海云：“血如象舟，津如象水，水津充沛，舟始能行，若津液为火所灼竭，则血液为之瘀滞。”王清任亦云：“血受热同熬成块。”《症因脉治·胸痛论》云：“内伤胸痹之因，七情六欲，动其心火，刑及肺金……则血积于内，而闷闷胸痛矣”。

4.3.2 中期 “壮火食气”“久热伤阴”，消渴日久则气阴皆虚。阴虚则血脉易伤，气虚则血行无力，津液代谢失常，痰瘀内生，相互搏结，掺杂燥热，则血脉滞涩，渐成胸痹。《素问·经脉》曰：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不留。”

4.3.3 晚期消渴病久，阴亏耗气及阳及肾，气血阴阳诸不足，寒凝、痰浊、络瘀丛生。《景岳全书》：“凡阴阳血气之属日见消败者，皆谓之消，故不可尽以火证为言。消证有阴阳，不可不察”。此时心失所养，心失温煦，阴寒痰浊上痹胸阳，心脉心络痰瘀交阻，则胸痹已成。

5 超敏C反应蛋白及其他炎症指标

5.1 西医致病性论述近年来，越来越多的证据表明，炎症在冠心病的发生、发展和预后过程中起很重要的作用[23]。动脉粥样硬化(AS)是冠心病病理基础，炎症反应贯穿了动脉粥样硬化的整个过程。目前认为血管内(内皮功能受损、氧化应激等)和血管外(感染等)因素导致炎症反应的发生，炎症反应又引起细胞因子的产生，进一步诱导急性时相反应物及一些炎症应答相关的效应分子的表达，这些物质进入血液循环参与动脉粥样硬化的发生、发展。

5.2 中医病因和致病特点认识

5.2.1 现代中医对炎症反应的认识现代中医通过基础研究和临床验证，认为冠心病的炎症反应可归因于血脉内局部的热毒或痰热因素。吴辉等[24]研究认为，冠心病痰热证候与体内炎症活动有密切关系。吴辉等[25]研究证实，以肺炎衣原体(Cpn)感染可成功复制动脉粥样硬化的新西兰兔模型，阿奇霉素和高剂量黄连解毒汤均能抑制该模型动脉粥样硬化病理进程。黄衍寿等[26]临床研究表明，清热解毒法对炎症反应有抑制。丁书文等[27]提出了心系疾病的热毒学说。

5.2.2 古代文献论述《素问·刺热》云：“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛”。《诸病源候论·心悬急恼痛候》：“邪迫阳气，不得宣畅，壅瘀生热，故心如悬而急，烦懊痛也”。《周慎斋遗书·心痛》云：“心痛有属心火者”。《血证论·脏腑病机论》：“火结则为结胸，为痞，为火痛；火不宣发则为胸痹”。皆说明了火热可致胸痹心痛。

5.3 炎症反应导致冠心病的中医病因病机本研究认为，不能一味地根据炎症因子升高而给予病人热毒或痰热“证”的诊断，还要根据病人自身所有“症”的表

现全面进行辨证。只不过现代人火热体质为多，血脉中“热”的因素为多。如《傅青主男科重编考释·疼痛门》所云：“心痛之症有二：一则寒邪侵心而痛；一则火气焚心而痛。”显然现代人以第2种情况发病为主。现代人恣食肥甘炙煿，以酒为浆，脾胃损伤，湿热痰火壅积胃肠。或己所不欲，发泄不能，心气郁结。或以妄为常，肝失疏泄，化而为火。或夜以继日、久劳无休，阳气外张，阴血暗耗。加之温室效应等出现，气候变化以阳热旺盛为主。人体火热内炽，血脉受伤，凝津滞血，促生痰瘀，痰瘀互结，着于血脉损处，凝结变生斑块，渐成胸痹。《医林改错·积块》曰：“血受热则煎熬成块”。