血管性认知障碍(vascular cognitive impairment，VCI)是指由脑血管病变所致的早期或轻度认知功能损害，病情较为隐匿，且认知障碍程度尚未达到痴呆标准的一类综合征，该概念的提出对于血管性痴呆的预防及干预有重大意义。

1 VCI的定义及分类

VCI是由脑血管病的危险因素(高血压、糖尿病、高脂血症和高同型半胱氨酸血症等)、显性脑血管病(出血性及缺血性卒中)及非显性脑血管病(白质疏松和慢性脑缺血等)引起的一组从轻度认知损害到痴呆的综合征[1]。血管性痴呆的发病率仅次于阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)[2]，早期诊断和治疗是降低其发病率的关键。与AD认知障碍的均一性损害特点不同，VCI认知障碍呈高度异质性，受脑血管损伤部位的影响，损伤分布呈斑片状，给诊断和研究带来极大困难[3]。2011年美国心脏协会/卒中协会(American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA)的科学声明中曾提出VCI包含所有与脑血管相关的认知障碍类型这一观点，并将VCI分为重度血管性痴呆(vascular dementia，VaD)和轻度VCI(mild VCI，VaMCI)两种类型。也有学者将VCI分为：无痴呆型血管性认知功能障碍(vascular cognitive impairment no dementia，VCIND)、VD和伴有血管因素的阿尔茨海默病[4]3个类型等。

2 VCI的病因病机

VCI的病因分为可变因素与不可变因素，可变因素包括高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、房颤、高脂血症、代谢综合征及高同型半胱氨酸血症。不可变因素包括遗传因素、年龄、种族、性别、受教育程度等。其中遗传因素包括载脂蛋白E基因、Notch3基因等。VCI的发病机制并不明朗，长期脑缺血缺氧造成的脑组织结构损害可能是引发VCI的病理基础，细胞内应激、细胞内分子相互作用稳态失衡及染色体核小体表观遗传修饰变化诱导的基因表达改变可能是VCI发生的重要病机。

3 VCI的早期诊断

VCI引起了日益严重的健康危害与社会问题，针对VCI 病人的治疗，对其进行早期诊断和早期干预，是降低血管性痴呆发病率的关键。VCI的诊断标准经历了许多演变，目前在2011年AHA/ASA的VCI诊断标准和2014年国际血管性行为与认知障碍学会的轻度VCI诊断标准的基础上，提取并制定我国VaMCI诊断的共识标准[5]：①神经心理学测评证实存在认知功能损害：1个以上认知领域确定的损害或2个以上领域临界的损害(临界损害指在年龄匹配常模的5%～10%或常模均值的1.5个标准差)；②结构影像学证实存在脑血管病，包括多发腔隙性脑梗死、关键部位脑梗死及脑白质病变；③脑血管病和认知功能损害之间具有相关性或足以构成认知损害的原因，如认知损害发生在脑血管病3个月内，或Hachinski缺血指数量表评分≥7分，或无脑血管事件发生，但存在信息处理速度和(或)执行功能明显减退证据，且具步态、小便、人格异常特征之一；④日常生活能力属于正常范围；⑤不符合痴呆的诊断标准；⑥除外认知功能损害的其他原因。上述6条全部符合，可诊断为VaMCI。该标准与AHA/ASA标准和国际血管性行为与认知障碍学会标准基本一致，具有可操作性，更适用于临床研究。

4 VCI的中医病因病机

中医古籍中散见一些对VCI主症的描述，如《素问·调经论》指出：“血并于下，气并于上”“乱而善忘”，根据其临床特点，可认为该病主要属于“中风”“善忘”“喜忘”“健忘”；《灵枢·大惑论》认为：“上气不足，下气有余……故善忘也”；《杂病源流犀烛·中风》提出：“中风后善忘”；《医学心悟》云：“肾主智，肾虚则智不足，故喜忘其前言”；《临证指南医案》也提及：“中风初期神呆，遗尿”。根据其善忘呆滞的“呆证”等病证的范畴。VCI的病位在脑，脑为元神之府，灵机出于此，故病位在脑。VCI与心、肝、脾、肺、肾五脏均有关，属本虚标实、虚实夹杂之证，以肾精亏虚为本；风、火、痰、瘀内阻为标。多因年老体虚、精气不足、久病耗损、七情内伤致痰、瘀、气、血诸邪内犯。年老体弱，肾气亏虚，不能生精化髓，髓海亏虚，脑失濡养，则见善忘。风火痰瘀互结，痰瘀损伤脑络，耗伤气血精髓，血脉不通，上能输于脑，脑不得血养，清阳不升，神志模糊，而致神机失用，则见卒中后的呆证。心气虚衰，精血不足，神明失养，出现精神意识思维活动的异常。肝失疏泄，气滞而血瘀，蒙蔽清窍，或木郁土雍，化湿化痰，痰浊蒙窍；或因暴怒，肝阳上亢，血随气逆，溢于脉外，瘀阻脑络。脾胃运化功能失常，清气不升，气血化生乏源，神明失养，出现记忆力减退等症状。此外，脾运化水液功能减退，气血津液输布障碍，导致水液停聚体内，形成痰饮、水肿，痰饮、水肿停聚阻碍清阳升发，痰浊蒙窍，思维活动减弱而发呆证。

5 VCI的中医辨证

郭闫葵等[6]认为气虚质、痰湿质、血瘀质、平和质是VCI病人的主要体质类型。杨承芝等[7]认为肾精亏虚证、痰浊阻窍证、瘀血阻络证、热毒内盛证和肝阳上亢证与VCI有关。时晶等[8]认为肾精亏虚证、痰浊阻窍证、瘀血阻络证与VCI有关系。丁红伟等[9]认为VCI的证型还应包括气血亏虚及腑滞浊留证。盛彤等[10]认为基底节梗死后认知障碍最常出现的证型是肾精亏虚证、痰浊阻窍证、腑滞浊留证，并且与认知损害程度呈正相关。王帆等[11]认为肾精不足、瘀血阻络、气血亏虚为VCI病人的主要中医证候类型。王芗斌等[12]认为VCI的证型为肾精亏虚、痰浊阻窍、瘀血阻络，且三者之间相互影响。王振永[13]认为急性脑梗死后认知障碍病人常见的中医证型依次为：肾精亏虚证、痰浊阻窍证、腑滞浊留证、瘀血阻络证、热毒内盛证、肝阳上亢证、气血亏虚证。

目前对于VCI辨证论治的相关研究资料还很有限，其证型分布尚无统一规范的标准，而VCI病人的认知损害特征及其与中医证候的相关性尚无研究资料。

6 VCI相关血清标志物

血清标志物作为客观测定和评价疾病过程的一个生化指标，同样对于VCI的鉴定、早期诊断及预防、治疗过程中的监控可能起到帮助作用。寻找和发现有价值的血清标志物已经成为VCI研究的热点。其中载脂蛋白E(APOE)是一种多态性蛋白，参与脂蛋白的转化与代谢过程，是低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白和乳糜微粒受体的配基。许多研究表明APOE s4基因可能是VCI的危险因素[14]。高同型半胱氨酸(Hcy)对血管内皮细胞有着明显的损伤作用，高Hcy是脑血管病的重要危险因素之一，脑血管病又是认知功能减退和痴呆的危险因素，因此高Hcy被认为与老年人认知功能障碍有一定的相关性。胰岛素样生长因子-1(IGF-1)、C反应蛋白(CRP)以及β-淀粉样蛋白1-42(Aβ1-42)与脑卒中的发生和发展具有紧密关系。血清Aβ1-42是老年痴呆症病人特异性的沉淀物质，对神经元有损害作用，当脑卒中病人脑部缺氧后，Aβ1-42、IGF-1会出现沉淀作用引起其在血清中显著降低。黄晓芸等[15]发现脑卒中后并发VCI病人血清Aβ1-42减少，当脑组织出现损伤时，巨噬细胞分泌IGF-1会增加，IGF-1对神经生长具有一定的促进作用，且较高浓度的IGF-1会显著降低细胞的凋亡作用[16]。S100B蛋白是一种具有促神经生长效应的钙结合蛋白，由活化胶质细胞分泌，作为一种神经系统损伤的生化标志物，它能反映脑损伤程度和预后的特异性蛋白。当S100B异常升高时，表现为对神经细胞的毒性作用，引发神经细胞的继发损害[17]。此外tau蛋白过度磷酸化和淀粉样B蛋白过度沉积是诱发VCI的共同通路[18-20]。

7 VCI相关的神经心理学量表

量表是神经心理学检查的核心工具。VCI病人记忆力检测常用霍普金斯语言学习测试(Hopkins Verbal Learning Test，HVLT)、加利福尼亚语言学习测试-2(California Verbal Learning Test，CVLT-2)等量表。执行-注意功能常用量表有：Stroop色词测验(Stroop Color-Word Test，CWT)、语音流畅性测验(Phonemic Fluency Task，PFT)、数字-符号转化测验(Digit-Symbol Substitution Test，DSST)、连线测验(Trail-Making Test A/B，TMT A/B)、数字广度测验(Digit Span Test，DST)语义流畅性测验(Semantic Fluency Task，SFT)等。精神检测常用流调研究中心用抑郁量表(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale，CES-D)、额叶行为量表(Frontal Systems Behavior Scale，FrSBe)、抑郁症状贝克抑郁量表(Beck Depression Inventory，BDI)、神经精神问卷(NeuropsychiatricInventory，NPI)等。语言和视空间能力常用画钟测验(Clock Drawing Test，CDT)、波士顿命名(Boston Naming Test，BNT)、Rey-Osterr ieth复杂图形测试(Rey- Osterr ieth Complex Figure Test，ROCFC)。VCI认知损害的广泛性及异质性，决定其需要将多个量表综合应用以提高检出率。目前临床常用神经心理学综合量表有简易神经量表(Mini Mental State Examination，MMSE)及蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)。MMSE是目前应用较广泛的认知筛查量表。内容包括时间定向、地点定向、注意力及计算力、即刻记忆、短时记忆、视空间能力、语言等30项内容，满分30分，总分标准：文盲(未受教育)≥17分，小学文化程度(受教育年限≤6年)≥20分，中学文化程度以上(受教育年限>6年)≥24分。在标准分数以下者考虑存在认知功能障碍。MMSE具有良好的信效度，用时少、易操作且特异性高，但其题目过于简单，受教育程度影响大，非言语项目偏少，不能全面反映认知功能，对VCI的敏感性低，易出现“天花板效应”[21]，一定程度上影响了其在临床上的普遍应用。MoCA在MMSE基础上加强了执行功能与延迟回忆的测查，包括视空间执行能力、命名、记忆力、注意力、语言流畅度、抽象思维能力、延迟记忆、定向力等方面的评估，共计30分。校正受教育程度的偏倚后，得分≥26分为正常。其评估的认知领域全面，有着类似于MMSE的简明易用性，耗时约10 min，对VCI病人敏感性和特异性较高，目前主要应用于VCI的临床筛查，并可辅助鉴别不同类型的认知损害，MoCA对VCI的筛查效果优于MMSE[22]。科研可使用更详细的综合评定量表，2016年我国发布了30 min测试方案[5]，包含：执行能力推荐TMT，记忆测定推荐HVLT，语言推荐BNT-2，视空间测定推荐CDT等4个主要方面，并可加做MMSE和工具性日常生活能力测试(Instrumental Activity of Daily living，IADL)。

8 VCI的治疗

VCI的西医治疗包括药物治疗与非药物治疗。药物治疗包括，有治疗VCI潜力的他克林衍生物ST09，中枢神经系统胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐，可逆性的胆碱酯酶抑制剂加兰他敏、石杉碱甲，非特异性的乙酰胆碱酯酶抑制剂卡巴拉汀，新环γ-氨苯丁酸衍生物奥拉西坦，二氢吡啶类钙通道阻滞剂尼莫地平，N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂美金刚，银杏叶提取物，叶酸和维生素B12及处于动物实验阶段的神经生长因子等。国外研究发现地中海饮食可降低认知功能衰退，从而减少认知障碍的发生[24]。VCI的中医药治疗分为单味药、复方及针灸、理疗等。

8.1 单味中药方面 王洪海等[25]发现，复方丹参片治疗VCI有较好临床疗效，能改善病人的智能、日常生活能力。王洲羿等[26]认为何首乌可通过调节Bax1、Bax蛋白表达来抑制细胞凋亡，从而改善 VCI大鼠的学习以及认知能力。吴晓丹[27]认为银杏叶是脑血循环促进剂，可有效改善血黏状态、血流动力学，从而改善认知功能。川芎嗪可能通过血脑屏障扩张血管增加脑血管流量，从而改善脑缺血导致的记忆障碍[28]。栀子苷元能够促进神经细胞的活化增加神经细胞突起的生成从而提高记忆力[29]。

8.2 复方治疗方面 陈姝等[30]认为桂枝茯苓丸加味可以改善VCI造成的头痛、头晕、失眠、认知功能损害等一系列脑部功能障碍。张书宁等[31]研究认为天智颗粒治疗VCI优于尼莫地平。盛环良等[32]认为，通脑益智颗粒可改善VCI病人的认知功能、非认知特征、日常生活能力。罗旺胜等[33]发现脑络通颗粒治疗VCI合并失眠的临床疗效显著，其作用机制可能与改善血脂、血液流变学及脑血管的平均血流速度有关。

8.3 针灸理疗方面 孙远征等[34]研究发现原络通经针法结合口服盐酸多奈哌齐(安理申)可以改善 VCI病人的记忆功能。黄凡等[35]发现飞经走气针法可改善VCI。薛莉等[36]针刺然谷、四神聪、神庭、内关、大陵、人中、血海、太冲等穴位治疗认知障碍，对记忆功能改善作用明显优于口服尼莫地平片。赵志轩等[37]针刺百会、四神聪、神庭、率谷、头维、风池穴治疗认知障碍，在降低高切、低切全血黏度及红细胞聚集指数方面优于单纯口服阿米三嗪。周霞等[38]以电针针刺病灶侧后四神聪加天柱，旁四神聪加角孙，前四神聪加丝竹空，并采用连续波，优于服用甲磺酸双氢麦角碱和吡拉西坦。韩冰等[39]电针四神聪、百会、本神、风池、人中、足三里等穴对认知功能的改善优于单纯常规认知训练及口服尼莫地平。此外应用眼针、耳针、舌针治疗VCI相对较少。

9 目前存在的问题

VCI具有可逆性，可通过控制血管性危险因素得到预防，所以应强调一级干预的重要性。减轻或者去除VCI的危险因素，如控制高血压、糖尿病，调整血脂，戒烟等。此外帮助病人保持心情舒畅、好的心态，这样可凸显一级防御的作用。

现今对VCI的诊断很重要的环节是神经心理学量表的评估，神经心理学量表具有经济、简便、快捷、病人接受度高等优点。VCI是以执行功能障碍为主的单个或多个领域认知损害综合征，具有异质性，故目前无统一的VCI神经测查量表，所以应加强对VCI敏感性、特异性及操作性强的神经心理学量表的研发。

加强对VCI的宣传，成立社区VCI筛选门诊对进入医疗机构的病人进行筛选。治疗方面应使用中西医药物、理疗相结合，即采用中医治未病的理念，在早期识别VCI的基础上运用中药、西药、针灸、推拿在内的中西医综合干预治疗方案进行干预，起到未病先防既病防变的效果。