非复杂性Stanford B型主动脉夹层动脉瘤的治疗研究进展

2019-01-04储生雷李军通讯作者李庄赵富东

医药前沿 2019年21期

储生雷李军（通讯作者）李庄赵富东

（1 大理市第一人民医院心胸外科云南大理 671000）

（2 大理大学第一附属医院心胸外科云南大理 671099）

主动脉夹层动脉瘤是由于在血液流经主动脉内膜病变部位而进入主动脉壁，进而引起动脉壁分离或血肿而导致，根据解剖学特征可将主动脉夹层动脉瘤分为Stanford及DeBaky分型。非复杂性Stanford B型主动脉夹层动脉瘤是指不存在动脉瘤扩展、灌注不良或血压波动大的高血压状态，病情容易累及降主动脉。有报道显示急性主动脉夹层动脉瘤的24h病死率高达40%，且病死率随着时间推移表现出显著的上升趋势。目前认为治疗非复杂性Stanford B型主动脉夹层动脉瘤的方法主要以保守治疗及手术治疗为主。

1.临床研究回顾

国内外关于非复杂性Stanford B型主动脉夹层动脉瘤，认为TEVAR治疗可帮助延缓病情进展，但存在一定并发症风险，若处理不当可能导致较严重后果。

Thrumurthy等人[1]对1994-2011年的临床研究共涉及到18个临床试验，包括580例病患。试验随访结果显示成功率为87.65%，2年生存率为63.92%，并发症发生情况为：夹层恶化（3/580）,神经并发症（2/580），中风（5/580）。这些临床试验集中为回顾性分析，对于随机研究和药物治疗结果的详细数据相对缺乏，但结果表明TEVAR术后2个月的平均病死率为3.89%，显著低于急性主动脉夹层的病死率，证实TEVAR手术存在推广可能性。国内首个相关研究则以Jia等人[2]的研究为主，对2007-2010年对303例病患予以研究，发现TEVAR的2年生存率为84.37%，并发症发生率为7.54%。对国内外分析研究的相关数据予以综合，可以发现TEVAR的治疗效果确实存在降低病死率、延缓病情的优势，但仍存在手术并发症风险。

国内学者樊纪丹等人针对TEVAR手术及保守治疗进行随机对照试验，发现TEVAR手术组的1年存活率为94.38%，较保守治疗的75.49%有明显提升，且手术组患者的满意度也相对更高，手术后并发症的几率也较保守治疗组相比有明显下降，存在统计学意义。而国外学者进行的INSEAD试验则表明[3]，TEVAR手术组的2年后病死率及四年后病死率均较保守治疗组有显著下降，但手术组的并发症率相对更高，组间差异显著P＜0.05。二者关于并发症发生率的结果并不一致，推断受到患者自身因素、术后护理情况等原因影响。临床上认为可在充分说明手术及药物治疗各自的优劣之后由病患或家属自行选择，对于选择手术治疗的患者注重加强术后护理及并发症的预见性护理。

2.TEVAR的应用手术指征及最佳治疗时机

2.1 TEVAR临床优势及手术指征

虽说TEVAR治疗非复杂性Stanford B型主动脉夹层动脉瘤可提高存活率，但仍可能导致并发症，安全性仍存在一定争议。Neuhauser等人及Rubin等人的报道中认为TEVAR手术后发生逆行主动脉夹层的几率为5.48%。还有研究表明TEVAR手术后患者存在一定瘫痪风险，但这一并发症可通过TEVAR的新技术加以有效预防[4]。由此认为TEVAR手术虽然存在操作相关的并发症风险，但可通过一定方法加以预防，与保守药物治疗相比可取得更好预后。

早在1999年，国外学者Dake等首次对TEVAR手术治疗Stanford B行主动脉夹层动脉瘤患者予以报道，手术成功率为76.59%，但并未对术后存活率予以跟踪分析。在随后的临床研究中才发现，TEVAR手术联合药物保守治疗的安全性及有效性均显著高于保守治疗，优势明显。Durham等人[5]通过临床研究认为，主动脉最宽部位直径超过35mm，是导致TEVAR术后发生动脉增宽的独立危险因素之一。目前尚未发现确切证据表明主动脉夹层内血栓是导致动脉夹层病情进展的高危因素，但可以证实的是，主动脉夹层内血栓是非复杂性Stanford B型主动脉夹层动脉瘤患者接受药物保守治疗的致死性危险因素。故认为对于非复杂性Stanford B型主动脉夹层动脉瘤且合并主动脉内血栓病患，应首选TEVAR手术治疗。

2.2 TEVAR最佳治疗时机

非复杂性Stanford B型主动脉夹层一般认为可按照2周为界限分为急性和慢性，而Kato等人将其进一步细分为急性（＜14d=、亚急性（14d-6个月）、慢性（＞6个月），且认为在6个月内予以TEVAR手术的疗效最优。而Desai等人[6]则对需接受TEVAR手术的患者按手术时机予以分组，即急性早期（≤48h、急性晚期（48h-10d）、亚急性期（＞10d），结果表明三组患者的2年生存率对比无差异，但在急性期治疗的并发症发生率较亚急性期更高。国内也有学者针对最佳治疗时机的相关研究予以回顾性分析，发现在＜30d的急性期予以TEVAR手术与非急性期相比病死率及并发症率均相对更高，手术风险高。

TEVAR手术的不同时机带来不同治疗效果的原因推断为，急性期患者主动脉壁的炎性反应显著、内膜片并不稳定，管腔内存在较严重水肿情况，在急性期予以TEVAR手术有更大可能导致动脉壁损伤甚至破裂，且在置入支架后由于黏膜不稳定性，容易导致主动脉夹层动脉瘤的慢性进展而导致二次手术治疗。虽说现阶段关于急性慢性的划分标准尚未统一，但结合已有的研究及临床经验均表明，确实存在一个最佳时机对非复杂性Stanford B型主动脉夹层动脉瘤予以治疗，可取得最佳效果。