人工气道内吸痰深度的研究进展

2019-01-04陆青

医药前沿 2019年21期

陆青

（广西中医药大学第一附属医院感染管理科广西南宁 530023)

人工气道是将气管导管从患者口鼻腔插入或切开气管创建气管通道，有助于确保患者呼吸通畅并创建气道与其他气源的连接，达到引流和机械通气的效果，这已成为ICU重要的治疗手段[1]。但建立人工气道会导致暂时失去作用，减弱患者咳嗽反射，难以清除呼吸道分泌物，影响生理功能的正常发挥，所以必须进行人工气道内吸痰处理。

1.吸痰管插入人工气道内不同深度吸痰的评价方法

1.1 评价吸痰有效性

直接指标包括痰鸣音、痰液量、吸痰频次和吸痰的间隔时间。采用负压吸痰术时就是为了帮助患者清除气道的分泌物，所以将痰液量作为重要的效果评价指标。通常情况下，吸出痰液为浅部吸痰是1.15～1.89ml，深部吸痰是1.42～2.26ml。从患者角度来看，吸痰量并非重点，痰液是否清除干净才是重点。有临床研究发现[1]，患者的痰鸣音或粗湿啰音是主支气管或气管存在痰液的指征，待清除干净痰液以后，这些指征才能减弱甚至消失。间接指标较多，如呼吸参数、动脉血氧、血流动力学以及患者的最终结局等等。

1.2 评价吸痰安全性

首先是气道病理损伤，有学者[2]通过显微镜对不同吸痰深度损伤气道黏膜的情况进行研究，以此评价安全性，该学者还在动物实验的应用中发现，干预家兔气道游离后观察其气道黏膜坏死的程度、纤毛脱落情况、气道炎症的发生情况等等，均有直接的关系。而在对新生儿进行研究中，则要从非纤毛柱状细胞、纤毛柱状细胞、柱状细胞等方面的损伤进行评估，无法作为衡量患者吸痰安全性的敏感指标。还有学者[3]以观察法根据痰液带血情况作为判断患者气道损伤的指标，但这种情况有偶发性因素，在出现痰液带血时往往存在其他呼吸系统疾病。

其次是动脉血氧和血流动力学的波动，有学者对此进行了研究，发现吸痰过程中血流动力学和动脉血氧均有一过性特点，即在数分钟后能恢复吸痰前水平，有一定程度改善。这表明了人体受到外界刺激下的正常生理情况，是否适宜还需进一步考证[4]。

1.3 人工气道内吸痰深度验证方法

上述中吸痰深度确认的应用更多是对吸痰深度的粗略估计，并确认吸痰管插入的准确位置，在验证方面目前还未有明确的方式，比如深吸痰过程中吸痰管插入到抵抗，理论为触碰隆突，但有长期人工气道通气的患者因为导管末端会与气道黏膜出现反复摩擦的情况，所以难以避免存在黏膜肉芽组织增生。针对一些存在先天气道较短情况的患者而言，浅部吸痰深度改良方式实际上和深部吸痰的方式无过多的差异，也与末端隆突处非常接近。有研究发现，在吸痰管中添加光纤的成分，能够直接帮助医疗人员观察到患者吸痰管所处的位置，但这种验证方法的成本相对较高，还需要更多的临床实践并加以改进。

2.人工气道内不同吸痰深度的利弊比较

2.1 浅吸痰

浅吸痰具有对气道损伤小、安全性较高的优势，但影响了痰液的清除能力。有学者对机械通气患者进行了研究[5]，发现插入吸痰管直到末端遇到抵抗再回缩1cm，患者在吸痰前、吸痰时与吸痰后的心率与动脉血氧饱和度均无差异，因此对应的深吸痰并不能改善患者氧合情况，反而会直接接触患者气道黏膜引发心率缓慢或支气管痉挛等症状。深吸痰与浅吸痰相比，其SpO2下降超过5%，SBP下降超过200mmHg或低于80mmHg，HR超过150次/分或低于50次/分，引发患者出现不良反应的概率更高。如果患者为儿童，结合患儿气管发育不成熟的特点，还要考虑心率、血压等血流动力学出现短暂波动的情况，所以该研究认为浅吸痰更适于患儿。

2.2 深吸痰

深吸痰的吸痰量较大，但与此同时会给气道带来损伤。有研究显示[6]，吸痰管插入太浅难以达到吸痰目的，而达到深吸痰要求尤其是COPD等下呼吸道痰液多的情况下，针对吸痰无力的患者深吸痰效果更好。国内有学者对ICU人工气道机械通气患者进行了研究，发现深部吸痰5min后患者动脉血氧饱和度上升值的深吸痰与浅吸痰对比分别为1.8%：0.4%，P＜0.05表示具有统计学意义，而气道压力下降至对比为2.3/0.6cmH2O，潮气量增加对比为87.6/43.5mL，均具有统计学意义。深吸痰吸出痰液明显比浅吸痰多，清除彻底，但结合其优劣势对比，深吸痰更适合老年患者。