MRI-TRUS融合引导下前列腺靶向穿刺活检的研究进展

2019-01-04张琦吴俊秀何为魏海彬张大宏

浙江医学 2019年13期

张琦吴俊秀何为魏海彬张大宏

世界范围内前列腺癌发病率逐年上升；虽然亚洲国家前列腺癌发病率远低于欧美国家，但近年来增长明显，较欧美国家更为迅速[1]。我国前列腺癌发病率及病死率持续增长，特别是在高龄人群中所占比重明显上升，位居泌尿系恶性肿瘤的第1位[2]。因此，对前列腺癌的早期诊断尤为重要。血清前列腺特异性抗原、直肠指诊、经直肠前列腺超声、前列腺穿刺活检是早期诊断前列腺癌的主要方法，其中前列腺穿刺活检是诊断前列腺癌的金标准。目前临床上常用的是经直肠超声（transrectal ultrasound，TRUS）引导下的前列腺穿刺活检，该法为非靶向穿刺且穿刺针数多，患者较为痛苦。此外，这种非靶向的盲目穿刺活检可能会漏检20%的前列腺癌[3]。为了解决以上问题，MRI和实时TRUS（MRI-TRUS）融合引导下前列腺靶向穿刺活检的研究开始发展，本文就其最新研究进展作一述评。

1 多参数MRI在前列腺癌诊断中的应用

MRI对软组织具有较好分辨力，前列腺内部结构及其与周围组织之间的联系可以在MRI中较好地显示出来，有利于前列腺癌分期的诊断[4]。目前，多参数MRI在前列腺癌的诊断、初始评估与监测中起着重要作用[5]。

1.1 多参数MRI诊断前列腺癌的原理多参数MRI是结合常规参数与功能成像参数的MRI检查。常规参数包括T1WI、T2WI和动态增强MRI，其中T1WI很难区分前列腺癌与正常前列腺组织；T2WI主要用于前列腺外周带癌的诊断，表现为正常高信号外周带出现低信号区；动态增强MRI主要用于肿瘤血管的评价。功能成像参数包括MR波谱、MR扩散加权成像、MR扩散张量成像、MR扩散峰度成像、MR磁敏感加权成像等。有文献报道，对于主动监测的患者，多参数MRI能有效监测疾病进展[6]。亦有研究表明，多参数MRI对Gleason分级≥7的前列腺癌的检出率在92%及以上，能准确找到前列腺癌的位置并显示肿瘤的严重程度[7]。

1.2 前列腺影像报告数据系统（PI-RADS）对前列腺癌的诊断意义 2012年欧洲泌尿生殖放射学会发布了PI-RADS，规范前列腺MRI图像的解释和报告，指导前列腺疾病的诊断[8]。2014年北美放射学年会推出了PIRADS v2，它在2012版PI-RADS的基础上作了补充、完善及删减[9]。有研究表明，PI-RADS评分与前列腺癌体积之间呈正相关[6]。在一项前瞻性研究中，以根治性前列腺切除术后病理学结果作为参考标准，PI-RADS v2在临床显著性前列腺癌的检测中表现出良好的灵敏度，阈值评分≥4分的误检率较低[10]。

2 MRI引导下前列腺靶向穿刺活检方法及优缺点

2.1 MRI引导下前列腺靶向穿刺活检方法通过多参数MRI扫描仪，首先利用有诊断价值的MRI参数定位病变组织，然后以经会阴或经直肠的方式，活检针穿刺到定位的病变组织，最后取出活检组织[11]。MRI引导下穿刺的方式有手动调整、操纵器、机器人辅助等。手动调整仪器会浪费大量时间，而机器人辅助MRI引导下穿刺的开发与设计是一项艰巨的任务，需要考虑图像兼容性、精确度、安全性、无菌性、尺寸大小和人体工程学等要求[12]。

2.2 MRI引导下前列腺靶向穿刺活检的优缺点在第1次前列腺穿刺活检前，多参数MRI可用作分诊测试，以减少对临床非显著性前列腺癌的过度诊断，提高临床显著性前列腺癌的检出率[13]。病变体积的校正显示，病灶＜1.5ml时MRI引导下穿刺较认知引导穿刺更准确，可以避免遗漏高级别的前列腺癌[14]。虽然MRI引导下穿刺的精度高、穿刺针数少，又能增加临床有意义肿瘤的检出率，但是其操作时间长、设备要求高、成本高，因此临床应用尚未普及。

3 MRI-TRUS融合引导下前列腺靶向穿刺活检的应用

MRI-TRUS融合引导下前列腺靶向穿刺活检可以指导医生识别与靶向定位多参数MRI上的可疑病变。在穿刺活检之前，先获取前列腺的多参数MRI，如T1WI、T2WI、动态增强 MRI、MR 波谱、MR 扩散加权成像、MR扩散张量成像等；然后对正常前列腺组织与可疑病变进行鉴别和描绘，并把描绘后的图像上传融合软件中；将活检前MRI与实时TRUS融合，再进行定位穿刺。

3.1 在临床显著性前列腺癌中的应用 Hakozaki等[15]对同期进行MRI-TRUS融合穿刺与系统性穿刺的两组患者进行比较，结果显示系统性穿刺对临床显著性前列腺癌的检出率高于融合穿刺；但融合穿刺与系统性穿刺结合对临床显著性前列腺癌的检出率高于系统性穿刺。可见，融合穿刺对系统性穿刺的结果起到补充作用。Valerio等[16]一项系统性回顾调查发现，MRI-TRUS融合靶向穿刺活检对临床显著性前列腺癌的检出率高于系统性穿刺。

3.2 在首次穿刺阴性患者再次穿刺中的应用 Hoffmann等[17]关于多参数MRI超声融合引导前列腺穿刺的研究结果显示，99例先前标准穿刺均为阴性的患者中，有72例PI-RADS评分4～5分的患者被怀疑为恶性肿瘤；病理学检查结果显示66例为恶性肿瘤，其中42例为低度恶性肿瘤（Gleason分级6、7a），24例为高度恶性肿瘤（Gleason分级≥7b）；多参数MRI超声融合穿刺结果显示，低度恶性肿瘤35例，高度恶性肿瘤21例。另有文献报道，在先前活检结果阴性与持续怀疑前列腺癌的男性中，MRI-TRUS融合引导下穿刺活检对Gleason分级≥7的前列腺癌检出率高于系统性穿刺[18]。

3.3 在主动监测的前列腺癌患者中的应用多参数MRI与MRI-TRUS融合活检相结合有助于监测疾病进展[19]。与系统性穿刺比较，融合穿刺对前列腺癌的检测准确性更高，且在区分显著性与非显著性前列腺癌方面具有更好的灵敏度，对于所有组织病理学类别，融合穿刺能降低根治性前列腺切除术后Gleason分级上升的风险[20]。

4 融合穿刺与其他穿刺活检方法的比较

4.1 融合穿刺与系统性穿刺活检的比较一项包含21篇文献3 415例患者的Meta分析结果显示，与系统性穿刺活检相比，MRI-US融合引导下穿刺活检对总体前列腺癌的检出率更高，对具有临床意义的患者检出例数更多[21]。对224例患者进行融合穿刺或系统性穿刺，与系统性穿刺比较，融合穿刺的检出例数更多，对临床显著性前列腺癌的检出率更高，且穿刺针数较少，可相对可靠地预测癌症体积和Gleason分级[22]。有研究表明，与融合穿刺相比，融合穿刺与系统性穿刺结合能检出更多的临床显著性癌和非显著性癌[23]。但是也有研究表明，与这2种方法结合的检出率比较，差异无统计学意义[24]。Yarlagadda等[25]研究表明，融合靶向穿刺与系统性穿刺相比具有类似的诊断价值，但是靶向技术需要用于活检的组织更少，且不会影响诊断。

4.2 融合穿刺与CT引导穿刺活检的比较单独CT引导前列腺穿刺活检在临床上应用较少。近年来，临床上将CT与超声融合引导前列腺穿刺活检。Lazzeri等[26]对11C-胆碱PET-CT/TRUS融合引导下前列腺穿刺活检在血清前列腺特异性抗原持续升高、多参数MRI阴性或有MRI禁忌证的患者中的可行性及准确性进行评估，结果表明PET-CT/TRUS融合引导下前列腺穿刺活检对多参数MRI阴性但怀疑有原发癌的患者是较好的选择。

5 MRI-TRUS融合引导下前列腺靶向穿刺活检的局限性

目前MRI-TRUS融合引导下前列腺靶向穿刺活检具有一定局限性。（1）实际操作时前列腺位置的移动与超声探头的压迫会造成前列腺形态变化。（2）存在多参数MRI结果阴性的前列腺癌，肿瘤成分位于多参数MRI定位区域之外，导致穿刺结果假阴性[27]。（3）读片时受主观因素的影响较大。（4）设备成本较高。（5）针数较少，可能会通过增加目标核心区域采样的数量来降低病变定位不准确的风险[19]。