苏红，李世洋

（中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院 眼科，河南 洛阳 471031）

角膜溃疡若得不到及时控制，将导致角膜穿孔、前房消失、眼内容物脱出，极易发生眼内感染，导致全眼球萎缩而失明。角膜溃疡的基本病理过程是角膜基质层的胶原降解［1］，本文报道角膜溃疡病灶清除联合新鲜异体角膜基质透镜移植术治疗角膜溃疡，取得了较好效果，现将本院2015年10月至2018年6月16 例治疗结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

角膜溃疡患者16 例（16 眼），男9 例，女7 例，病程10 d 至3 个月不等，病灶范围均≤5 mm，术前行裂隙灯及角膜光学相干断层成像（optical coherence tomography,OCT）检查，明确病变未侵及角膜后弹力层，未发生角膜穿孔。其中2 例有明确外伤史，但未检测到微生物感染，9 例结合典型症状、共聚焦显微镜及角膜刮片、培养等微生物学检查，可基本明确5 例由细菌感染引起，1 例病毒感染引起，2 例真菌感染引起，1 例真菌合并细菌感染，其余5 例病因不明确。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 一般情况下，有明确外伤史者，尽早行手术治疗。对于可明确病原微生物者，对症予全身及局部充分抗感染治疗；对于病因不明者，予局部点眼药抗感染治疗，待局部病情相对稳定，如充血减轻、前房炎性反应减轻时行手术治疗；若药物治疗下，病情仍进展较快，需尽快手术治疗以防角膜穿孔。

1.2.2 角膜基质透镜制备 本研究经本院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。角膜基质透镜取自乙肝病毒表面抗原、人类免疫缺陷病毒抗体、丙肝病毒抗体及梅毒螺旋体抗体检查均为阴性的角膜屈光手术者。按照常规全飞秒激光手术方式进行角膜屈光手术［2］，取出角膜基质透镜后，将其置于含生理盐水的角膜接触镜盒中备用。

1.2.3 角膜病灶清除 根据患者对手术的耐受程度不同，在局部神经阻滞麻醉或全身麻醉下进行手术。高倍显微镜下，用手术刀仔细剥除角膜溃疡组织以及其周围0.5 mm 正常组织，根据溃疡深度进行剥离，在尽量减少损伤并保留内弹力层的前提下，逐渐加深切口，至角膜创面尽可能透明，并尽量使角膜植床底部光滑、均匀一致。

1.2.4 异体角膜基质透镜移植 取新鲜的角膜基质透镜（植片）数个，保存时间＞30 min，根据植床深度选择所需植片的厚度及数量，并根据植床的大小、形状修整角膜基质透镜植片，使其与植床吻合。用10-0 尼龙线对位缝合固定植片，调整缝线张力及方向，使植片与植床紧密贴合。最后隐藏线头，放置角膜接触镜，绷带加压包扎。因术中常需使用2 片以上角膜基质透镜，故须严格控制角膜缝合的张力，以保证植片之间及植片与植床良好贴合。

1.3 术后处理

每日换药，行裂隙灯显微镜检查，观察角膜上皮在植片的愈合情况，植片水肿、存活情况，前房深度及炎性反应，溃疡是否进展，是否有排斥反应等。

根据病因及术后恢复情况，决定术后抗感染药物使用情况。术后常规给予0.3%左氧氟沙星滴眼液4 次/d，重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼液4 次/d，左氧氟沙星眼膏1 次/晚。除真菌性角膜溃疡患者外，术后均予糖皮质激素治疗：0.1%氟米龙滴眼液4 次/d，并口服醋酸泼尼松片30 mg/d 以减少可能出现的排异反应，之后根据病情逐渐减量，醋酸泼尼松片一般2 周停用。对于感染性角膜溃疡，除上述常规使用的药物外，术后需加用相应抗感染眼药，若炎性反应较重，则需全身使用相应抗感染药物。对于真菌性角膜溃疡者，根据术后情况及复查的角膜激光共焦显微镜结果，决定抗真菌药物使用的频次、数量及时间。

根据角膜上皮愈合、角膜植片存活及透明度恢复情况，决定角膜缝线拆除时间。若发现缝线松动、缝线周围新生血管生长或有角膜基质层外长时，则提前拆线，而对于术后早期缝线松动，则拆除后重缝，若愈合情况良好，可适当缩短拆线时间，以减小散光并减少排斥反应的发生。

2 结果

所有手术均顺利完成，未出现角膜穿孔、眼内出血等术中并发症。2 例外伤、1 例病毒、4 例细菌及4 例不明病因所致角膜溃疡者，角膜上皮愈合速度较快，术后1～3 d 角膜植片边缘开始上皮化，约3～7 d 角膜上皮完全覆盖植片。其余1 例细菌性角膜溃疡、1 例真菌并细菌及1 例病因不明者，术后第3 天起加用口服抗生素后，于术后第6～8 天植片开始上皮化，术后10～15 d 角膜上皮完全覆盖植片。真菌性角膜溃疡者术后植片上皮化时间较长，其中1 例于术后6 周开始植片上皮化，至术后10 周角膜植片完全上皮化。上述15 例角膜溃疡在角膜植片上皮化完成后，角膜水肿逐渐消退，植片存活良好，前房稳定，炎性反应轻。

另1 例真菌性角膜溃疡术后第2 天发现植片水肿加重，炎性反应重，行角膜激光共焦显微镜检查未发现明显菌丝，除术后常规眼药外，将局部抗真菌药物加量：那他霉素滴眼液、特比萘芬滴眼液及伏立康唑滴眼液频繁点眼（1 次/1 h～1 次/2 h），炎性反应有减轻，但术后3 周植片边缘出现溶解，进行性加重，遂给予再次植床清创，并更换新的角膜基质透镜植片，此次术后加用口服伏立康唑分散片400 mg，1 次/d，继续上述抗真菌眼药频繁点眼（1 次/h），角膜水肿呈减轻趋势，术后4 周角膜植片开始上皮化，停止口服伏立康唑，并将抗真菌眼药减量至1 次/2 h，术后8 周植片完全上皮化，抗真菌眼药减量至6 次/d，12 周时植片边缘出现轻度血管化，加用0.1%氟米龙滴眼液4 次/d+0.1 他克莫司滴眼液2 次/d，术后16 周后血管消退，角膜植片水肿于术后24 周基本消退。

16 例患者角膜植片水肿消退后继续随访6 个月，发现角膜溃疡无复发，角膜透明度明显改善。10 例患者术后裸眼视力明显提高，4 例术后裸眼视力无提高，但矫正视力提高，2 例术前术后视力无明显改善。

3 讨论

角膜溃疡病因较多，大体分为感染性角膜溃疡和非感染性角膜溃疡，虽然部分患者可通过典型的病史、症状和／或病原体检查明确致病原因，但多数来诊的患者病程往往较长，即使角膜溃疡已达深层基质，眼部症状却并不典型。即使联合病原体检查，往往也查不到确切病因［3］。角膜溃疡持续不愈合或病情进展，可导致角膜穿孔，甚至眼内炎等严重并发症，故急需尽快修补溃疡，以尽可能挽救视功能。

常用于修补角膜溃疡的材料有自体结膜瓣、羊膜、板层/全层角膜等。

自体结膜瓣遮盖术是一种经典的治疗角膜溃疡的方法。此法虽可促进部分溃疡愈合，但结膜瓣术后2 周逐渐变薄，至术后2 个月成为半透明状薄膜［4］，必然影响角膜屈光，仅可作为暂时的方法稳定角膜溃疡，为进一步手术提高视力创造条件。

近年来，羊膜组织在角膜溃疡的治疗中发挥了重要作用，它作为一种上皮化的载体，可促进相邻的结膜和角膜上皮细胞分化、增生和移行，从而促进溃疡愈合。但羊膜本身并不能作为角膜的替代物，故仅可用于浅层溃疡患者，有报道认为羊膜可用于浸润深度＜1/2 角膜基质的角膜病变［5］，但根据临床实践，笔者认为羊膜仅适用于浸润深度＜1/3 基质的角膜溃疡。另外，因羊膜与角膜组织的必然差异，羊膜组织覆盖的角膜溃疡的愈合方式亦与板层角膜移植必然不同，溃疡愈合后角膜透明度相对较差，影响术后视力及外观。

全层/板层角膜移植术是目前的主流手术方式。但我国角膜供体的严重匮乏，大大限制了其应用。全层角膜移植适用于合并角膜穿孔的角膜溃疡患者，其恢复角膜透明度的作用目前仍无可替代。对于未穿孔的角膜溃疡患者，一般使用板层角膜移植，而板层角膜并非无可替代。近年来，生物工程角膜的出现为部分需板层角膜移植的患者争取了手术机会，但其属异种供体，且其价格昂贵，临床应用受限。

随着全飞秒近视手术的普及，角膜基质透镜作为一种常规板层角膜的替代物，开始应用于临床治疗，目前已有其用于治疗远视、角膜皮样瘤及周边板层角膜移植［6-8］等报道。

相较于板层角膜移植，本研究所用角膜基质透镜有以下优势：①来源便捷：供体来自本院全飞秒激光近视矫正术中所取出的角膜基质透镜，来源便捷。②新鲜、污染风险低：常规板层角膜移植术的供体多选用湿房保存的新鲜尸眼或低温干燥保存的角膜，角膜污染风险大，除角膜保存液可能引起角膜供体的污染［9］外，供体的死因和角膜污染亦有关，增加了供体角膜的污染风险［10］。而实施全飞秒激光近视矫正术的患者为40 岁以下的年轻健康患者，可避免因供体疾病导致的角膜供体污染。另外，合理安排手术时间，供体可在10～30 min 以内应用于受体，可避免因角膜保存液引起的角膜供体感染。③丰富：术中可根据溃疡浸润深度自由选择所需角膜基质透镜（供体）的数量。但一般合理安排供体与受体的手术时间，在满足植床深度的前提下，尽可能使用2、3 片角膜基质透镜，以减少角膜排斥反应，并有利于愈合。

本科李世洋［2］等曾用飞秒激光角膜小切口基质透镜取出术（small incision lenticule extraction,SMILE）所得角膜基质透镜作为板层角膜移植材料，联合羊膜移植治疗非穿孔角膜溃疡，取得满意效果。本文在上述研究的基础上，进一步尝试在不使用羊膜移植的情况下，用新鲜的角膜基质透镜作为移植材料，观察角膜溃疡病灶清除联合角膜基质透镜移植术的临床效果。

本文暂未把伴角膜穿孔的角膜溃疡患者纳入研究对象，但实际临床工作中，笔者也曾多次尝试用角膜基质透镜填充、修补不同位置及大小的角膜溃疡，但发现除穿孔直径≤1 mm、且穿孔位置位于非中央区的患者可获得较满意的临床治疗效果外，其余均因溃疡愈合后角膜瘢痕重或溃疡愈合不理想等，严重影响角膜屈光，大多数需行二期全层角膜移植术以改善视力。已有报道角膜基质透镜用于修补角膜穿孔，但亦认为角膜基质透镜对于角膜穿孔的治疗意义在于紧急修补穿孔，维持眼球的结构，为进一步的手术治疗创造条件［11］。

角膜基质透镜的直径一般不超过6.4 mm，故理论上本研究适用于病灶直径不超过6 mm 的角膜溃疡患者。但实际操作中为防止病情反复，术中清除病灶时，将切除角膜溃疡组织以及其周围0.5 mm 正常组织，需修补的创面亦增大，故本手术适用于病灶范围直径＜5 mm 的角膜溃疡。

目前已有多篇文献报道角膜基质透镜用于修补角膜溃疡，但使用的均是甘油中保存备用的基质透镜［11-12］，并非新鲜的角膜基质透镜。角膜基质透镜本质上为角膜基质层，角膜基质层由排列规则的胶原纤维束薄板组成。用甘油保存角膜的方法最为简单、普遍，但蓝平［13］等发现用甘油保存的全层供体角膜，行光镜检查可发现角膜基质层胶原纤维束薄板界限模糊，有广泛纤维变性和崩解，电镜检查发现胶原纤维排列紊乱、疏松，纤维组织缺乏连续性，因此认为这种角膜难以保证板层移植的效果。用甘油保存全层供体角膜时，基质层未直接接触甘油，已引起角膜基质胶原纤维断裂，而角膜基质透镜的上下两表面均为胶原纤维板，用甘油保存基质透镜时，两面胶原纤维板均直接接触甘油，甘油引起的胶原纤维变性将较全层角膜更为明显，且保存时间越长，角膜基质层破坏越重，胶原纤维板越薄，直接影响植片的韧性及透明性。而本研究使用的是新鲜的角膜基质透镜，为本院全飞秒术中所得，全飞秒手术和角膜溃疡手术可同时段进行，取出的角膜基质透镜可在10～30 min 甚至更短时间内应用于角膜溃疡患者，无需特殊保存，可最大程度上保证角膜基质纤维的连续性，减少基质水肿，增加术后角膜的韧性及透明性。

本研究结果显示，角膜溃疡病灶清除联合新鲜的异体角膜基质透镜移植术，可有效控制角膜溃疡进展，安全恢复角膜厚度，迅速重建眼表，且术后排斥反应小，角膜透明度明显改善，是治疗非穿孔角膜溃疡的有效方法。另外，其供体来源便捷、丰富，不受角膜供体匮乏的限制，一方面为紧急修补角膜溃疡提供机会，另一方面减轻患者经济负担，便于临床普及。