李正富吴德鸿何兆春王新昌范永升

1.浙江中医药大学附属第二医院 杭州 310005 2.浙江中医药大学

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫病。其中肺间质病变是最常见的肺部病变，见于约30%的患者[1]。类风湿关节炎可属于中医“痹证”“历节病”或“尪痹”等范畴。类风湿关节炎相关间质性肺病隶属于“肺痹”或“肺痿”范畴[2]。本病单纯西医治疗效果不佳，预后较差，是导致死亡的原因之一。范永升教授是首届全国名中医，具有40余年的临床经验，在应用西医治疗基础上运用中医辨病辨证相结合的方法治疗本病提高了有效性，显著改善了患者的临床症状和生活质量。笔者有幸随师侍诊多年，现将范教授诊治本病的学术经验做一整理，以飨同道。

1 病因和病机

《素问·痹论》说：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”又曰：“其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”《金匮要略·中风历节病脉证并治》说：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心。历节黄汗出，故曰历节。”根据《素问·痹论》以及《金匮要略》对痹证或历节病的论述，范教授认为脾主四肢肌肉，肝主筋，肾主骨，故类风湿关节炎的病位在脾胃和肝肾。其病因病机有内外两个方面：内因为肝肾不足或气血亏虚，外因为风寒湿热等邪气杂而为病，内外因相合而为痹证。《素问·评热病论》说：“邪之所凑，其气必虚。”《灵枢·口问》说：“故邪之所在，皆为不足。”《灵枢·百病始生》也说：“此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”本病的发生首先是正气不足，或肝肾不足，或气血亏虚。随后风寒湿热等病邪才能趁虚而入，两虚相得，疾病渐成。久则营卫气血不通，三焦腠理闭塞，四肢关节及肌肤得不到气血的濡润、滋养，而演变为尪痹。如《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》所说：“荣气不通，卫不独行，荣卫慎微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大。”少阳三焦衰弱，脾胃气虚，气血津液不能布散并濡养肺之腠理间质，肺失宣降而成肺痹，久而成肺痿。肺热叶焦日久也成肺痿。如《素问·调经论》所说：“上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”同时，在疾病发展过程中，必然出现痰瘀等病理产物，而又成为致病因素。

总之，本病虚实夹杂。正气虚弱（肝肾不足或气血亏虚）是本病发生的根本原因，风寒湿热等病邪是疾病发生的外在因素，痰瘀等为病理致病因素。邪正交争，徒伤正气，少阳三焦渐而衰弱，从而导致脾胃功能逐渐衰弱，久而营卫气血生成不足，筋骨肌肉得不到气血津液的濡养而衰弱；同时阴血亏虚，阴火渐旺，火热之邪乘客肺金，肺之三焦腠理间质受伤，肺失宣降，玄府不通，肺热叶焦日久而成肺痿。

2 治则治法与辨证论治

本病的治疗原则为扶正祛邪、标本兼顾。扶正主要从益气健脾和补益肝肾入手，临证必须紧抓少阳三焦衰弱这个根本病机，不断扶助正气；祛邪则根据风寒湿热以及痰瘀等邪气的夹杂和盛衰分别或联合运用祛风、散寒、除湿、清热、化痰以及通络等治法，同时不忘宣利肺气。根据范教授临床经验，本病可分为风寒湿痹、肺失宣降，风湿热痹、肺失宣降，肝肾不足、肺失宣降以及气血亏虚、肺失宣降等四种基本证型。

2.1 风寒湿痹，肺失宣降 四肢关节疼痛较重，晨僵时间较长，或关节游走性疼痛，或关节肿大，皮温不高，或关节重着，畏寒怕冷，无汗，或见雷诺现象，活动后气短，干咳，舌淡红，苔白，脉紧或浮紧。治法：祛风散寒，除湿通络，宣利肺气。方药：黄芪桂枝五物汤、乌头汤合三拗汤加减。黄芪，桂枝，炒白芍，制川乌，炙麻黄，炙甘草，干姜，大枣，杏仁，威灵仙，豨莶草，桔梗，地龙等。伴关节游走性疼痛加防风、羌活、独活祛风除湿；伴关节肿大、重着加汉防己、白术、木瓜等除湿健脾；伴雷诺现象加当归、片姜黄、细辛等温经通脉。

2.2 风湿热痹，肺失宣降 四肢关节肿大，皮温升高，甚至红肿热痛，汗出而喘，咳痰粘稠，或阵发性剧咳，或发热，或胸闷气短，舌质红，苔黄腻或白腻，脉浮滑或滑数。治法：清热除湿，祛风通络，宣利肺气。方药：白虎加桂枝汤合麻杏石甘汤加减。石膏，知母，炙甘草，粳米，桂枝，炙麻黄，杏仁，威灵仙，豨莶草，忍冬藤，桔梗，地龙等。上肢关节加桑枝、秦艽等，下肢关节加黄柏、川牛膝、木瓜等祛风清热除湿；关节肿痛较重，加雷公藤解毒消肿；伴往来寒热、口苦，加柴胡、黄芩、姜半夏和解少阳；伴咳痰粘稠、胸闷，加黄芩、瓜蒌皮、炙百部等化痰宣肺；若苔白腻，加三仁汤宣畅气机，清利湿热；若舌苔黄腻，加黄芩滑石汤清热利湿。

2.3 肝肾不足，肺失宣降 腰膝酸软无力，或肢节屈伸不利，或见畸形，或麻木不仁，体倦，畏寒喜温，干咳，或咳吐浊唾涎沫，或伴有口干、眼干，舌淡红，苔薄白或苔少，脉沉。治法：补益肝肾，祛风除湿，宣肺通络。方药：独活寄生汤合甘草干姜汤加减：独活，桑寄生，杜仲，牛膝，细辛，秦艽，茯苓，桂枝，防风，干地黄，炒白芍，川芎，当归，党参，炙甘草，干姜，炙麻黄，地龙等。肢节屈伸不利或见畸形，加乌梢蛇、全蝎、蜈蚣等祛风通络；关节肌肉麻木不仁，加黄芪桂枝五物汤温经散寒通痹；怕冷明显，加淡附片补火散寒；伴有口干、眼干，改用杞菊地黄丸加减滋肾养肝明目。

2.4 气血亏虚，肺失宣降 四肢关节痠楚疼痛，面色萎黄，神疲乏力，体倦食少，气喘无力，或胸闷心悸，或健忘失眠，或自汗盗汗，舌淡，苔薄白，脉沉细或细弱。治法：益气补血，益肺定喘，健脾养心。方药：归脾汤、补肺汤合参蛤散加减：生晒参，黄芪，白术，当归，茯苓，远志，酸枣仁，炙甘草，大枣，熟地，五味子，紫菀，桑白皮，蛤蚧，地龙等。伴胸闷心悸，加丹参饮（丹参、檀香、砂仁）活血祛瘀，行气止痛；伴健忘失眠，加夜交藤等养心安神，祛风通络；伴自汗盗汗，加牡蛎散（黄芪、煅牡蛎、麻黄根）敛阴止汗，益气固表。

3 治疗要领

3.1 重视扶助正气 本病多病程较长，《素问·评热病论》说，“邪之所凑，其气必虚”，正气虚弱是本病发生的根本原因，临床主要为肝肾亏虚、气虚不足。因此范教授认为补益肝肾、益气养血首当其冲，临证必须不断扶助正气，尤其滋补肝肾要贯穿RA治疗的始终[3]。气血生化之源在脾胃，筋骨强健本在肝肾，因此本病临证要用好“培土生金”法和“滋水涵木”法。

3.2 强调适时祛邪 风寒湿热等病邪是疾病发作的外在因素，痰瘀等为病理致病因素。范教授认为，应根据疾病的不同发展阶段，适时祛除病邪。根据风寒湿热以及痰瘀等病邪的夹杂和盛衰分别或联合运用祛风、散寒、除湿、清热、化痰以及通络等治法。

3.3 不忘宣利肺气 肺失宣肃是本病发生的重要环节。范教授认为宣利肺气要注意结合患者的体质情况，如在疾病早期或是夹有外感的情况，邪气较甚而正气不衰的时候，可以适当加强应用炙麻黄、苦杏仁、桔梗等药物宣肃肺气；倘若在患者正气已虚的情况下，切不可单独应用此类药物，也不能用药过猛，必须结合患者的体质状态注意扶正祛邪。

4 医案举例

患者章某，女，因“多关节肿痛4年余，加重3月，发热伴咳嗽一天”于2016年5月17日入院。患者4年余前无明显诱因下出现四肢多关节肿痛，未重视，无系统诊疗。2年前四肢关节肿痛加重伴有发热在“浙江省人民医院”住院，查血沉81mm/h，类风湿因子235IU·ML-1，抗环瓜氨酸多肽抗体（anti-CCP）1449U·ML-1，APK阳性，AKA阳性，抗核抗体谱提示ANA阳性1:100，抗SSA抗体阳性，抗Ro52抗体阳性，胸部CT示两肺间质性炎症。诊断为“类风湿关节炎，干燥综合征，间质性肺炎”。给予“泼尼松龙40mg·d-1联合来氟米特片20mg·d-1”为主治疗后好转出院。出院后激素逐渐减量，关节肿痛有反复发作。3月前患者上述症状加重，伴双腕、双肩、双膝关节疼痛明显，下肢活动受限，伴咳嗽，无咳痰，无气急。1天前患者出现发热畏寒，自测体温最高38.5℃，伴乏力，时有咳嗽，无咳痰，无寒战。目前西医治疗甲氨蝶呤片10mg·w-1，强的松片7.5mg·d-1以及羟氯喹0.2g·d-1为主治疗。病来神清，精神软，胃纳差，夜寐可，二便无殊，近期体重未见明显增减。既往有“心律失常”病史1年余，目前口服“倍他乐克缓释片”47.5mg·d-1及“万爽力片”20mg，日3次。入院查体：T//37.9℃，P//131 次/分，R//20次/分，BP//105/75mmHg，神清，精神软，双肺呼吸音略粗，两下肺可闻及散在Velcro啰音，心律不齐，腹平软，无压痛及反跳痛，双腕关节活动受限、压痛阳性，双手中指近端指间关节肿大、压痛阳性，双膝屈曲畸形、肿大。中医诊断：尪痹，肺痹证属风寒湿痹、肺失肃降；西医诊断：类风湿关节炎，干燥综合征，间质性肺病。

2016年5月27初诊：下肢关节作痛，无发热，怕冷，自汗，咳嗽无痰，无胸闷气短，舌暗红，苔薄白，脉细。治拟祛风散寒、宣肺止咳。处方：桔梗5g，生桂枝9g，蜜百部 15g，蜜甘草 12g，独活 12g，槲寄生 12g，细辛 3g，威灵仙 30g，豨莶草 15g，生川芎 15g，大枣 12g，薏苡仁10g，厚朴花9g，穞豆衣9g，银柴胡9g。14剂，水煎服，日1剂，分2次服用。

2016年6月24日二诊：咳嗽明显减少，左下肢肌肉绷紧感，夜寐差，舌质暗红，苔薄净，脉细。拟参柔肝和中安神为治。上方去炙百部、厚朴花，改桂枝6g、独活 10g，加防风 6g、木瓜 12g、首乌藤 30g、淮小麦30g。14剂，煎服法同前。

2016年7月8日三诊：咳嗽消除，左足关节不适，夜寐差，心悸，唇暗，舌质暗红，苔薄净，脉细。拟参养心安神、柔肝和中。处方：生桂枝6g，蜜甘草12g，独活 10g，槲寄生 12g，威灵仙 30g，豨莶草 15g，大枣12g，薏苡仁 10g，银柴胡 9g，厚朴花 9g，防风 6g，木瓜12g，首乌藤 30g，淮小麦 30g，丹参 30g。14 剂，煎服法同前。

2016年7月22日四诊：左足关节不适，仍感胸闷、心悸，唇暗，舌质暗红，苔薄腻。拟参通阳宽胸。上方去厚朴花、防风、木瓜，加姜半夏9g、薤白10g、北秫米30g。14剂，煎服法同前。

2016年8月5日五诊：胸闷、心悸改善，唯膝关节不适，寐况欠佳，舌质暗红，苔薄腻。拟参祛瘀芳化。处方：生桂枝6g，蜜甘草12g，独活 10g，槲寄生12g，威灵仙 30g，豨莶草 15g，大枣 12g，薏苡仁 10g，银柴胡 9g，首乌藤 30g，淮小麦 30g，丹参 30g，姜半夏 9g，薤白10g，牛膝9g，佩兰9g。14剂，煎服法同前。

……

2017年6月9日复诊：腰一椎体骨质疏松伴病理性骨折术后，舌暗红，苔薄，脉细。拟祛风通络益肾为治。处方：炙甘草12g，威灵仙30g，大枣12g，炒薏苡仁 30g，银柴胡 12g，首乌藤 30g，淮小麦 30g，乌梢蛇 9g，独活 12g，槲寄生 12g，土茯苓 30g，麸白术 15g，炒杜仲30g，麦冬12g，炒防风9g，炒续断9g，炒川芎12g，木瓜12g。14剂，煎服法同前。

……

2018年5月25日复诊：复查C反应蛋白10.4mg·L-1，手足关节胀痛，便溏，湿疹泛发，舌质暗红，苔薄，脉细。拟益阴通络为治。炙甘草12g，威灵仙30g，炒薏苡仁 30g，佩兰 9g，淮小麦 30g，乌梢蛇 9g，土茯苓30g，炒黄柏 9g，炒杜仲 30g，炒川芎 15g，木瓜 12g，麸白芍30g，炒鸡内金9g，制黄精30g，麸白术15g，麸炒苍术12g，川牛膝9g。14剂，煎服法同前。

患者2年来不间断服用中药。如此经过2年多的中西医结合治疗，患者关节症状稳定，无明显胸闷、气短，复查胸部CT提示肺间质病变未见加重，血沉恢复正常，激素减至强的松片5mg·d-1维持治疗。

按语：患者四肢关节作痛明显，怕冷，每遇风雨气候加重，属于风寒湿痹，同时又有咳嗽之肺气失宣证候。属本虚标实，正气虚弱为本，风寒湿瘀等病邪为标。故范教授初诊时用桂枝、细辛、独活、威灵仙、川芎等祛风散寒，除湿通络，同时用桔梗、炙百部等宣肺止咳；二诊时咳嗽减少故去炙百部，加防风、木瓜加强祛风除湿，加首乌藤、淮小麦等安神；三诊时咳嗽已除，仍夜寐不安，故加丹参养血活血；四诊见胸闷、心悸，故加姜半夏、薤白通阳化痰为治；五诊唯膝关节不适故加牛膝祛瘀通络、引药下行。前五诊治疗以祛邪为主。后因长期应用激素出现腰1椎体骨质疏松伴病理性骨折，手术后范教授加用杜仲、续断、槲寄生、制黄精等补肝肾、祛风湿，炒白芍、炙甘草等养阴柔肝，以及炒白术、鸡内金等健脾祛湿等治疗，治疗以扶正为主。患者2年来不间断服用中药，范教授始终坚持扶正祛邪之治疗原则，审因随证治之。目前诸症控制稳定，复查胸部CT肺间质病变未见加重，获得良好的治疗效果。

5 小结

范永升教授治疗类风湿关节炎合并间质性肺病积累了丰富的临床经验。范教授认为本病的病位主要在脾胃和肝肾，正气虚弱是本病发生的根本原因，风寒湿热等病邪是疾病发生的外在因素，痰瘀为病理产物；间质性肺病发生的根本原因是少阳三焦衰弱，因此临证必须紧抓少阳三焦衰弱这个根本病机。本病的治疗原则为扶正祛邪。扶正主要从益气健脾和补益肝肾入手，祛邪则根据风寒湿热以及痰瘀等的夹杂灵活运用祛风、散寒、除湿、清热、化痰以及通络等治法。总之，范教授临证重视扶助正气、强调适时祛邪以及不忘宣利肺气。范永升教授运用中医审因辨证治疗本病，取得了较好的疗效，为临床用药提供了有益参考，其学术经验值得推广应用。