1985年世界卫生组织在合理用药专家会议上把合理用药定义为：患者接受的药物适合他们的临床需要、药物的剂量符合他们个体需要、疗程足够、药价对患者及其社区最为低廉。2018年7月10日，国家卫健委发布了《医疗机构处方审核规范》[1]，规范处方审核工作。现对我院2018年7～12月门诊西药房处方常见问题进行分析与探讨，以提高处方质量，促进合理用药。

1 材料与结果

2018年7～12月每月随机抽取门诊处方900张，共抽取处方5 400张，依据国家药品管理相关法律法规、临床诊疗规范和指南、临床路径、药品说明书、国家处方集、循证医学证据等进行处方点评。

不合理处方共569张，其中不规范处方55张（9.67%），其主要问题为临床诊断书写不全。用药不适宜处方433张（76.10%），包括适应证不适宜处方232张（40.77%），遴选的药品不适宜处方46张（8.08%），用法用量不适宜处方89张（15.64%），有配伍禁忌或不良相互作用处方11张（1.93%），剂型或给药途径不适宜处方34张（5.98%），联合用药不适宜处方21张（3.69%）。超常处方63张（11.07%），其他原因不合理处方18张（3.16%）。我院门诊处方不合理的主要原因为适应证不适宜。

2 不合理处方常见问题分析

2.1 不规范处方

2.1.1 临床诊断书写不全 随着药学信息化、自动化建设的发展，药房传统的工作模式发生了很大变化[2]，电子处方的应用，杜绝了大部分不规范处方，如字迹难以辨认、用法用量含糊不清、单张处方超过5种药品等情况，大大提升了处方合格率。但目前门诊药房系统尚不能判别临床诊断与用药的相符性，门诊处方经常出现临床诊断书写不全的情况。如患者诊断为早孕，开具头孢呋辛酯片、葆宫止血颗粒、0.9%氯化钠注射液、丙泊酚注射液，针对此类处方建议写明手术名称。

2.1.2 延长处方用量未注明理由 门诊处方经常出现药品超7日用量的情况，经多次与临床医生沟通，发现其主要原因为患者要求多开药，医生考虑患者路途遥远、行动不便等原因，便适当给予开具药品。针对此类情况，建议医生对超7日用量处方写明理由。

2.2 不适宜处方

2.2.1 适应证不适宜 适应证是指药物根据其用途，采用准确的表述方式，明确用于预防、治疗、诊断、缓解或者辅助治疗某种疾病或者症状，药物的适应证应与患者病理、病因、病情、临床诊断相符合[3]。适应证不适宜占不合理处方的主要部分。

门诊患者诊断为急性上呼吸道感染，开具头孢克肟干混悬剂、蒲地蓝口服液、布洛芬混悬液。《抗菌药物临床应用指导原则2015年版》[4]指出：急性上呼吸道感染多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒等引起，病程多为自限性，一般不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈。少数患者仅在出现细菌感染症状时才可使用，如咳脓痰或流脓涕、白细胞增高等，病原菌以A组溶血性链球菌为主，首选治疗为青霉素类，其他可选第一、二代头孢菌素，当对β-内酰胺类过敏时，可选用克林霉素或大环内酯类。头孢克肟属于第三代头孢菌素，因此不建议选用。

门诊患者诊断为左第4指肌腱损伤，开具甲硝唑氯化钠注射液。肌腱损伤是一种无菌性炎症性疾病，无抗菌药物使用指征，因此不需使用抗菌药物。另外，诊断为冠心病，开具阿司匹林肠溶片、稳心颗粒、单硝酸异山梨酯片、盐酸二甲双胍缓释片、格列美脲片，降糖药盐酸二甲双胍缓释片和格列美脲片无适应证，因此建议医生补充诊断。此类处方均判定为适应证不适宜。

2.2.2 用法用量不适宜 药品的用法用量直接关系其疗效和作用，同一药品不同用法用量可发挥不同作用，如硫酸镁口服大剂量可用于导泻，小剂量利胆，静脉滴注用于妊娠高血压、子痫，外用可用于消肿。药物的用法用量不适宜也比较常见。

门诊患者，男，35岁，诊断为便秘，开具乳果糖10ml，tid。根据乳果糖药品说明书，成年人的起始用量为每日30ml，早餐时一次服用，维持剂量10～25ml。该药品为一种人工合成的双糖，属于渗透性缓泻剂，进入肠道后不会被小肠吸收入血，其渗透性使水和电解质保留于肠腔，最大可能地保留肠道水分，在结肠中细菌将其分解成乳酸、醋酸等低分子有机酸，使肠道pH降低，肠内酸性成分的增多使得结肠内渗透压进一步升高，肠道内保留更多的水分，从而软化大便，产生导泻作用[5]，一次性足量的药物能够获得最大程度的药理学特性，小量分次给药不足以产生高渗透梯度和刺激肠蠕动。因此，乳果糖一次服用较佳。

2.2.3 剂型或给药途径不适宜 不同的药物剂型对应不同的给药途径，选择正确的给药途径，才能更好地发挥药效，降低不良反应发生率。

门诊患者，诊断为肺炎，开具盐酸氨溴索注射液和硫酸庆大霉素注射液，给药途径均为雾化吸入。根据药品说明书，氨溴索注射液的给药方式为静脉滴注，庆大霉素注射液的给药方式为肌内注射或稀释后静脉滴注，两者均没有推荐雾化吸入。《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》[6]中提到：盐酸氨溴索雾化剂型尚未在国内上市，且目前我国无专供雾化吸入的抗菌药物制剂，不推荐以静脉抗菌药物制剂替代雾化制剂使用，有些静脉制剂中含有防腐剂（如酚、亚硝酸盐等），吸入后可诱发支气管哮喘。国内庆大霉素注射液雾化吸入应用广泛，不良反应多，且其可能导致耳聋，因此小儿和老年人等高危人群更应避免使用[7]。

2.2.4 遴选的药品不适宜 遴选的药品不适宜是指患者有使用某类药物的指征，但选用的药物相对于老人、儿童、孕妇等特殊人群，以及肝、肾功能不全的患者，有潜在的不良反应或安全隐患。

门诊患者，女，13岁，诊断为腿外伤，开具盐酸左氧氟沙星分散片。因喹诺酮类在幼年动物实验中有引起关节和软骨损伤等副作用，因此18岁以下患者禁用氟喹诺酮类药物。同时根据《创伤后抗菌药物预防性应用专家共识》[8]，皮肤外伤常见病原菌为金黄色葡萄球菌，当需预防性使用抗菌药物时，可选用第一代头孢菌素，对β内酰胺类过敏者可选用克林霉素或大环内酯类药物，因此不建议选用喹诺酮类药物预防感染。

2.2.5 有配伍禁忌或不良相互作用 配伍禁忌是指两种或两种以上药物联合使用时发生的可见或不可见的物理或化学变化，如出现沉淀或变色，导致药效降低。门诊处方：舒血宁注射液20ml、0.9%氯化钠注射液250ml，静脉滴注。舒血宁注射液属银杏叶制剂，化学成分较为复杂，其主要有效成分为黄酮醇苷和银杏内酯等，当使用氯化钠作为溶媒时，由于氯化钠为电解质溶液，易与中药成分发生沉淀[9]。

不良相互作用是指借助机体因素，如药物的吸收、分布、代谢和排泄相关的酶、转运蛋白及受体等，导致药效减弱或毒副作用增强。临床上经常会有急性冠脉综合征患者需要使用氯吡格雷，同时应用质子泵抑制剂减少胃肠道反应，因奥美拉唑可降低氯吡格雷的抗血小板效应，增加心血管不良事件的发生，故不推荐奥美拉唑与氯吡格雷合用，如确需使用，可选用对CYP2C19竞争性抑制作用弱的泮托拉唑[10]。

2.2.6 联合用药不适宜 若两种或两种以上药物联用产生拮抗作用，联用后不良反应增加、治疗作用减弱及不需联合用药而联合用药均属联合用药不适宜。门诊患者，诊断为急性肠胃炎，开具诺氟沙星胶囊和双歧杆菌三联活菌胶囊，因后者为活菌制剂，与抗菌药物同时服用时，应至少间隔2h。

2.3 超常处方其主要问题为无适应证用药，即无用药指征而开具处方使用药物的现象。如诊断为开药、体检等而开具起各种治疗作用的药物。

3 讨论

处方是指由注册执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。目前，我院不合理处方的原因主要有：医师对处方管理的相关法律法规掌握不够深入，对提高处方合格率重视不足，对正确书写处方缺乏经验及自身业务素质尚需进一步提高等；作为药师，应严格按照“四查十对”操作规程，将不合理处方及时告知处方医师，建议其修改或重新开具处方；当处方医师不同意修改时，作好记录并按相关规定进行考核；对严重不合理用药或用药错误处方，拒绝调配。《医疗机构处方审核规范》[1]指出药师是处方审核工作的第一责任人，这对全体药师来说，既是机遇，又是挑战，药师的职责不再仅仅是保障药品供应，更应以促进合理用药为核心，转变药学服务模式，为患者提供更加优质、个性化的药学技术服务，体现药师专业价值。