李彬，李玉红

（上海闵行区吴泾医院 麻醉科，上海 201112）

随着可直视化超声技术的引入，局麻药剂量与容量的选择用于腋路臂丛神经阻滞得到广泛研究。局麻药的容量和浓度是臂丛神经阻滞效果、起效和维持时间的关键因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择择期手及前臂手术患者200例，ASAⅠ或Ⅱ级，男139例，女61例；年龄18～60岁，体重45～75 Kg，随机分 A，B，C，D 四组，每组 50 例，组间一般资料见表1。

表1 四组患者一般资料比较

1.2 麻醉方法

所有患者均无麻醉前用药，常规禁食水，入手术室后均监护ECG，SPO2，心率和NIBP，持续吸氧。采用短轴平面内技术。置患者于平卧位，上肢外展或呈“敬礼”状，在胸大肌和肱二头肌交界处，将超声探头长轴与腋动静脉和臂丛神经呈垂直相交放置。在超声图像上首先寻找腋动脉，腋动脉呈圆形或椭圆形，有明显的搏动。在腋动脉内上方有腋静脉，加压探头，使腋静脉闭合。在腋动脉周围可见臂丛神经束，神经束在图像上表现为大小不等的小圆圈，小圆圈中间低回声区外周高回声区。以腋动脉为中心，各束神经分布大体可分为外上方的正中神经、下方的桡神经和内侧的尺神经。在腋动脉外侧偏下方稍远处还可见到半月形或梭形的高回声结构，此为肌皮神经。从探头外侧进针，调整进针方向和针尖位置，分别阻滞这四条神经。每条神经使用5～10 mL局部麻醉药，神经阻滞顺序桡神经、尺神经、正中神经和肌皮神经。A组0.3%罗哌卡因复合0.5%利多卡因30 mL；B组0.25%罗哌卡因加地塞米松5 mg复合0.5%利多卡因30 mL；C组0.25%罗哌卡因复合0.5%利多卡因30 mL；D组0.25%罗哌卡因复合1%利多卡因30 mL。

观察指标：观察并记录桡神经、尺神经、正中神经和肌皮神经阻滞起效时间（从注药完毕到相应神经支配皮肤针刺痛觉消失时间）。神经阻滞完成后20 min内每隔3分钟测定一次阻滞效果，应用针刺法测试桡神经于虎口区，正中神经于第2，3掌骨掌面，尺神经于小鱼际，肌皮神经于第1掌骨基底上方。感觉阻滞效果采用VAS疼痛评分：0分为无痛，10分为无法忍受的剧烈疼痛，中间分数表示不同程度疼痛。

1.3 统计学分析

组间比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组2例，B组1例，C组5例，D组0例麻醉效果欠佳加用镇痛药物。感觉阻滞效果：C组与其他组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。A，B，D组间比较差异无统计学意义。即罗哌卡因浓度≥0.25%产生感觉阻滞效果差异无统计学意义。起效时间：D组与其他组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。A，B，C组间比较差异无统计学意义（表2）。

表2 四组阻滞起效时间及感觉阻滞效果比较

3 讨论

传统体表定位下腋路臂丛神经阻滞，由于尺神经较表浅，阻滞效果相对较好，而桡神经位置较深，效果较差，有报道桡神经阻滞成功率只有76.9%。为达到良好的麻醉效果，往往增加麻醉剂量、浓度，但还是有一些阻滞效果不佳。超声引导下神经阻滞能精确显示针尖与神经的位置关系，以较少的局麻药达到对神经的包裹，并避免神经内注射引起的神经损伤。

罗哌卡因是酰胺类长效局麻药，对心脏及中枢毒性小，具有麻醉与镇痛双重效应，有直接收缩血管的作用。低浓度（0.2%）罗哌卡因有感觉和运动阻滞分离的特点，目前是区域阻滞广泛使用的局麻药，罗哌卡因与其他酰胺类局麻药合用，作用增强，毒性可能增大。查阅文献报道关于臂丛神经阻滞罗哌卡因有效麻醉浓度和伍用药物增加麻醉效果的文章很多，观点不一，我院结合临床使用观察寻找安全有效局麻药配伍。

单独使用罗哌卡因多数报道最低有效浓度是0.375%[6]，也有报道0.29%罗哌卡因浓度也能达到手术麻醉要求。但静脉注射芬太尼1ug/kg[5]，伍用其他药物报道比较多，伍用利多卡因最为常见，利多卡因浓度0.25%～1%，利多卡因单独使用一般在1.33%～1.5%效果好。各种浓度配伍使用，达成共识的是罗哌卡因和利多卡因都是酰胺类局麻药，有协同增加麻醉效果的作用，缩短起效时间，减少不良反应，报道最低的配伍0.25%罗哌卡因和0.25%利多卡因40 mL即可获得满意的手术麻醉效果[1]。当然浓度提高麻醉效果增强，缩短起效时间明显。伍用阿片类（吗啡、芬太尼、舒芬太尼）、曲马多、地塞米松等，都报道有增强麻醉效果作用。我院选择了芬太尼和地塞米松的配伍临床观察，近年来，阿片类药物的外周作用越来越受到重视，研究证实，在免疫细胞和外周神经元表面均存在阿片受体，阿片类药物与局麻药复合应用于外周神经阻滞是否可以增强阻滞效果、减少不良反应得到普遍关注[2，4]。其机制可能是由于脊髓背角存在阿片类药物的结合位点，阿片类药物直接通过外周神经膜后被阿片结合蛋白直接转运至脊髓背角发生作用，阿片类药物被外周血管吸收入血液循环激发内源性阿片肽释放，产生抗伤害刺激作用[3]。0.25%罗哌卡因复合0.5%利多卡因复合芬太尼1 ug/Kg效果也很好，但有点类似臂丛神经阻滞不佳追加静脉镇痛药的效果。糖皮质激素亲脂性强，易与细胞外受体结合，从而改变细胞膜表面的分子排列，产生膜阻塞，使底物和代谢物乃至水分的进出受阻，罗哌卡因脂溶性高，与蛋白质结合，作用于臂丛神经轴突。两种药物混合应用后，地塞米松作为载体可对罗哌卡因起协同增强作用，使罗哌卡因代谢减慢，存留于臂丛鞘管内时间延长。地塞米松是一种长效糖皮质激素，有强大的抗炎作用，与局麻药一同注射可减轻炎症早期的渗出、水肿和毛细血管扩张，从而延缓局麻药吸收，延长阻滞时间。本研究提示局麻药罗哌卡因加入地塞米松后感觉神经阻滞时间显著延长。

利多卡因能明显缩短罗哌卡因在臂丛神经阻滞时的起效时间，但不能延长罗哌卡因对神经阻滞作用的持续时间，利多卡因中加入地塞米松可延长臂丛神经阻滞的作用时间，而不增加不良反应和并发症。

综上所述，0.25%～0.3%的罗哌卡因复合0.5%利多卡因局麻药30 mL在超声引导下腋路臂丛神经阻滞，均可达到手术麻醉要求。0.25%罗哌卡因复合1%利多卡因效果更好，臂丛神经阻滞时间明显缩短。0.25%罗哌卡因加地塞米松5 mg复合0.5%利多卡因起效时间缩短，麻醉效果也很好，麻醉不良反应也较其他少，这个配伍中把利多卡因浓度调高效果更好。