喙锁固定结合锁骨远端解剖锁定钢板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折

2019-01-03王晓乐陈道振白天峰陈坤峰赵志坚

实用手外科杂志 2018年4期

王晓乐，陈道振，白天峰，陈坤峰，赵志坚

（商丘市第一人民医院急诊创伤外科，河南商丘 476000）

锁骨远端骨折在锁骨骨折中占10%～30%[1]。 Neer在1963年描述了锁骨远端骨折，依据骨折线与喙锁韧带和肩锁关节的位置关系将其分为5型：Ⅰ型发生在喙锁韧带以远，骨折移位轻；Ⅱ型骨折往往明显移位，分为两个亚型：Ⅱa骨折线在喙锁韧带内侧，Ⅱb骨折线在锥状韧带与斜方韧带之间，锥状韧带断裂；Ⅲ型骨折波及肩锁关节，很少移位；Ⅳ型为小儿骨膜鞘骨折；Ⅴ型为粉碎性骨折，完整的喙锁韧带与撕脱的游离骨块相连[2]。对于Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型的治疗较为统一，大都采取保守治疗。但对于Ⅱ型明显移位的不稳定骨折，保守治疗往往导致骨折不愈合、慢性疼痛、肩关节功能障碍，因此多采取手术治疗[3]。国内外专家报道多种手术方式，但目前并没有治疗的“金标准”。

本文回顾性分析2010年6月-2017年3月收治的26例行锁骨远端解剖锁定钢板结合喙锁固定治疗的NeerⅡ型锁骨远端骨折患者的临床资料，旨在为该类型骨折的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组26例，男19例，女7例；年龄22～68岁，平均36岁。左侧8例，右侧18例。致伤原因：跌伤5例，骑车摔伤8例，交通事故伤13例，均为新鲜闭合性骨折，无神经、血管损伤。术前均行肩关节正位X线片、CT平扫+三维重建检查，明确锁骨远端骨折为不稳定的NeerⅡ型。受伤至手术时间2～7 d，平均3.4 d。

1.2 手术方法

采用臂丛神经+颈丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，患者取“沙滩椅”体位，患侧肩部垫高，取锁骨远端弧形切口长约6.0 cm，逐层切开，术中注意保护锁骨上神经、三角肌和斜方肌止点，避免损伤肩锁韧带。暴露骨折端及肩锁关节，钝性分离至喙突，清理骨折端。骨折远近端各使用1.5 mm克氏针钻孔，使用锚钉固定于喙突或采用两股不可吸收粗缝线，紧贴喙突基底骨面，从内向外穿出，将锚钉线或缝线从骨通道中穿出。骨折复位后以克氏针或巾钳临时固定，缝线在骨折的远近端两侧打结。远端解剖锁定钢板置于锁骨远端上方，于滑动孔处先打l枚普通螺钉固定，C型臂X线透视下见钢板位置良好，确保远端螺钉不进入肩锁关节。近端予螺钉固定，远端至少予3枚锁定螺钉固定，检查固定后骨折的稳定性，不修补喙锁韧带，逐层缝合、关闭切口。术后颈腕吊带保护4周。术后开始肩关节被动活动，4周后逐渐开始主动功能康复训练。

1.3 疗效评定

术后4周复查肩关节正位X线片，随后每4周拍片1次至骨折愈合。肩关节的功能采用Constant评分系统评价。

2 结果

术后24例获随访，复查X线片，观察内固定物位置、骨折愈合情况，记录患肩活动度、肌力、功能活动及疼痛指标。所有患者切口均Ⅰ期愈合，骨折愈合时间12～16周，平均14周。无骨折移位、内固定物断裂、失效等情况发生。按Constant肩关节功能评分为82～96分，平均92分。

3 讨论

锁骨远端NeerⅡ型骨折，其远端受到上肢重量、近端喙锁韧带损伤及肌肉牵拉作用，往往明显移位，为不稳定骨折，保守治疗极易导致骨折不愈合，手术治疗已达成共识，但目前并没有手术治疗的“金标准”，常采用骨折固定、喙锁间固定等术式[4]。

最早采用克氏针、张力带固定及Knowles针固定，但容易出现克氏针断裂、松动、退出等弊端[5]。目前临床上应用较为广泛的是锁骨钩钢板，具有固定牢固、无需修复喙锁韧带、可早期康复训练等优点，取得良好的疗效，但术后可能出现肩袖损伤、滑囊炎、肩部疼痛、肩峰下侵蚀、应力集中等并发症[6]。早期有学者将桡骨远端锁定钢板用于锁骨远端骨折，相比锁骨钩钢板，具有不波及肩锁关节、无需取出、不干扰肩峰下间隙等优点，但桡骨远端钢板不够贴附，需预弯，钢板易疲劳[7]。近些年随着锁骨远端解剖钢板的问世并大量应用于临床，能够改善锁骨钩及桡骨远端钢板的不足，但因锁骨远端钢板固定远端螺钉的力臂较短，单独使用不能提供足够的稳定性，不足以达到早期康复训练的目的。

因此，我们采用喙锁固定结合锁骨远端解剖钢板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折，既能保证坚强固定、早期训练，又不干扰肩锁关节及肩峰下间隙[8]。在处理喙锁固定的方式上我们选择锚钉固定或不可吸收缝线经喙突基底部固定于锁骨[9]，需注意以下几点：⑴采用不可吸收缝线固定，缝线紧贴喙突基底，从内向外穿出以免损伤血管神经；⑵锚钉或缝线经喙突下收紧，在骨折远近端的上方各钻一骨孔，锚钉或缝线穿过骨孔，将骨折维持复位，先将缝线打结固定，然后再放置钢板。这样可保证Ⅱ期取钢板时，仍保留喙锁固定；⑶锚钉或缝线捆扎应保持合适的松紧度，避免过紧。术中不修补喙锁韧带，让韧带无张力下瘢痕愈合。