石金柱，马学忠，朱亚斌，王剑

（北京市房山区第一医院 骨科，北京 102400）

手指伸肌腱止点损伤在手外伤中常见，常由外伤引起[1]，其中手指伸肌腱止点的开放性损伤较常见，部分患者伴有末节指骨的伸肌腱止点骨折，手术方法多种多样[2]。2014年3月-2017年11月，我院应用双克氏针Ishiguro法治疗指伸肌腱止点开放性骨折21例，其中18例获得随访，其疗效满意，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组21例，男14例，女7例；年龄23～56岁，平均37.5岁。致伤原因：电锯伤10例，机器伤7例，切割伤4例。其中拇指2例，示指5例，中指6例，环指5例，小指3例。受伤至手术时间1～6 h，平均3.5 h。

1.2 手术方法

图1 -3 术前正、侧、斜位X线片

图4 ，5 术中固定后正侧位影像

采用1%利多卡因指根麻醉，患者取仰卧位，外展患肢于手术桌上。彻底清创，充分暴露伸肌腱止点骨折断端，用双氧水、碘伏及生理盐水冲洗伤口。直视下复位骨折后应用Ishiguro法固定骨折[3，4]：最大程度屈曲远指间关节，经伤口周缘皮肤在远指间关节背侧中节指骨头以远，先钻入一枚0.8或1.0 mm克氏针，从已被牵向掌侧的骨折块背侧，紧贴骨块以35°～45°的角度钻入中节指骨头穿透对侧骨皮质，作为阻挡针。C型臂X线机透视下确认阻挡针位置合适，再逐渐伸直远指间关节，使其过伸5°～10°，透视下确认骨折复位良好，骨折块无移位，再用另一枚克氏针经皮轴向钻入，固定远指间关节，维持关节过伸位置及骨折复位。再次以C型臂X线机透视观察骨折复位及克氏针固定位置满意后缝合伤口。术后石膏固定伸腕、伸指位6～8周。

图6 术后7周外观

图7 ，8 术后7周正侧位X线片

图9 -12 术后20周正、侧、斜位X线片及功能

1.3 术后处理

预防性应用抗生素1周。伤口2周拆线，6～8周根据X线片所示骨折愈合情况决定是否拔除克氏针。拔除克氏针后先行远指间关节被动屈伸功能训练，禁忌暴力操作，再结合主动功能训练，逐渐恢复关节活动范围。

1.4 疗效评定

疗效评估使用Crawford[5]评定方法，优：远指间关节可以完全伸直，完全屈曲，无痛；良：远指间关节伸直受限 0°～10°，完全屈曲，无痛；可：远指间关节伸直受限 l0°～25°，有屈曲受限，无痛；差：远指间关节伸直受限超过 25°或存在持续性疼痛。

2 结果

本组21例术后伤口均愈合良好，无伤口感染、针道感染、克氏针松动及皮肤压迫性坏死出现，仅少数病例出现伤口皮缘部分黑痂形成，经换药后痂皮脱落愈合。术后18例获得5～22个月随访，平均11个月，患指X线片检查显示骨折均骨性愈合，未见骨折再移位、关节间隙改变，锤状指畸形消失，术后无疼痛、感觉障碍出现。根据Crawford功能评定法：优12例，良4例，可2例，优良率88.9%。

典型病例：患者 女，53岁，因右手环指挤压伤致肿痛、渗血、锤状指畸形3 h，急诊手术，采用双克氏针Ishiguro法治疗指伸肌腱止点开放性骨折。术后伤口愈合良好，针道无感染，克氏针位置良好，骨折无移位，7周后拔除克氏针。末次随访（术后20周），骨折块骨性愈合，屈指畸形消失，关节间隙正常，远指间关节伸直、屈曲功能良好，无疼痛、感觉障碍（图 1-12）。

3 讨论

手指伸肌腱止点骨折治疗方法较多，包括抽出钢丝法、克氏针固定法及微型锚钉联合克氏针等[6]。对于合并开放性伤口的伸肌腱止点骨折，因伤口存在污染及皮肤软组织挫裂伤，上述方法存在以下不足：抽出钢丝法操作较困难，易致钢丝扣压迫性皮肤溃疡、感染[7]，抽出钢丝造成伸肌腱再次损伤；经骨块克氏针固定时易造成骨块再次碎裂；锚钉价格昂贵且不适合伴有骨折的伸肌腱止点损伤等[8]。我院采用Ishiguro法治疗指伸肌腱止点开放性骨折，患者预后满意。

此术式有以下优点：⑴与抽出钢丝法及克氏针固定法相比，降低了对骨折块及伸肌腱止点处血运的破坏，更有利于骨折愈合；⑵避免了传统的克氏针固定骨折块时易造成骨折块破碎的可能性；⑶较微型锚钉成本低廉，同时操作难度较小。

本术式应注意以下细节：⑴钻入阻挡克氏针时，远指间关节最大限度屈曲，以免背伸指间关节后出现骨折复位不良、骨折块移位；⑵克氏针钻入角度为35°～45°，角度过小有皮肤压迫性坏死可能，角度过大则不能有效阻挡骨折块；⑶钻入克氏针时最好一次成功，反复穿针必然会过多损伤腱性组织及关节面，虽然克氏针位置良好，但后期会影响骨折愈合及远指间关节的功能恢复[9]，建议在C型臂X线机辅助下钻入克氏针，以减少以上损伤。

我们认为，采用Ishiguro法治疗手指伸肌腱止点开放性骨折，操作较简单，手术并发症少，骨折愈合及关节功能恢复满意。本文也有其局限性，随访病例数量较少、随访时间较短，最短时间为5个月，最长时间是22个月，缺乏更长时间的随访结果，均对本次疗效评价产生影响。如果能增多病例数量，获得远期随访，其疗效评价将更加客观、准确。