王斌 孙滨 刘新梦 韩刚 郭芮吉 崔恒庆 方霞 孙文海

【提要】 手及上肢先天畸形患者中约有1%存在多发畸形，致病机制复杂，表现多样，通常单一科室难以完成疾病的完整诊治及研究。多学科联合诊治模式（MDT）不仅为这部分患者的诊治带来希望，而且为手外科的教学引入了全新的模式。本文就手外科多学科联合诊治教学模式的建立与实施进行介绍。

最新统计结果表明，中国新生儿中手及上肢先天畸形的发病率已跃居前三，并呈逐年增高的趋势。其中，约1%的患儿存在多发畸形，致病机制复杂，表现多样，除手及上肢畸形外还可合并颅面、眼眶、血管等多部位（多器官）病变[1-2]。目前，临床对这一部分疾病的认识尚浅，且单一科室通常难以完成疾病的完整诊治及研究。多学科联合诊治模式（Multidisciplinary joint diagnosis and treatment，MDT）不仅为这写复杂畸形的诊治带来希望，而且为手外科的临床教学引入了全新的模式。

1 手外科目前存在的不足

1.1 教学方法单一导致学生知识缺乏整体性

传统的手外科教学采用以教师为主体，以授课为中心的LBL（Lecture-Based Learning）教学方法。该教学模式中，学生处于被动接受的状态，因而学习积极性较低，并且依赖老师获取知识的习惯不利于培养自身独立思考和解决问题的能力。由于手外科知识庞杂、抽象，LBL教学法不能将知识融会贯通，导致学生对知识的综合应用能力较差。

PBL（Problem-based learning）教学法是一种以问题为基础，以学生为主体的小组讨论学习模式，以临床病例为基础，专注于发散思维和横向思维，此教学法课程容量小，内容多局限于单一学科知识体系。

手外科学是临床医学中独具特色的学科之一，目前中国的手外科临床教学局限于创伤修复与显微外科的培训，无法适应疾病谱的更新与相应的基础和临床研究。传统教学体系散乱，充斥着经验主义，缺乏科学性和完整性。学生参与度差，研究方向不明确，难以激发学生的学习热情。

1.2 难以打破学科局限性

当疾病累及多种系统时，患儿家长往往在手外科、眼科、骨科等多科室就诊后，面对不同专业的医生所提出的各种不同诊治意见，不知该如何选择。同样，越来越多的手外科医师认识到临床实践中专科化在复杂病例诊治中的局限性。

2 多学科联合诊治在手外科应用的必要性

2.1 手外科与颅面外科联合诊治

临床上，常有患者除有手部畸形外，还合并有不同程度的颅面畸形。如Apert Syndrome患者，表现为尖头、短头、面中部发育不良及并指（趾）[2]，其诊断与治疗不仅涉及手外科，还需要颅面外科、遗传咨询、影像科、病理科等的共同参与。再如Nager Syndrome患者、Miller Syndrome患者，除有拇指发育不良、桡尺骨骨性融合外，还可合并颧骨/下颌骨发育不良、睑裂畸形、外耳异常等[3-4]，除需针对手部畸形进行矫形外，还需行下颌骨牵引、面中部重建、耳再造等，且在不同生长发育阶段有不同的治疗策略。多学科联合诊治模式不仅能降低手术难度，还能使患者得到更专业的治疗，获得更好的预后。因此，在手外科临床教学工作中，不能仅局限于本专业的专科培养，必须加强学科之间的融合交流，促进学生拓宽诊疗思路，增强综合能力。

2.2 手外科与眼科的联合诊治

手、眼的发育在胚胎共发育时间中存在共同作用的因子，所以存在很多手眼相关的综合征。手部畸形表现为多指、并指。在眼部，胚胎病变位置发生于神经外胚层者表现为视网膜色素变及营养不良；发生于表皮外胚层时可出现角膜皮样瘤（Goldenhar Syndrome）[5]、晶状体脱位（Manfan Syndrome）、睑裂狭小、睑缘黏连（Oral-Facial-Digital Syndrome）[6]等；发生于神经嵴则会出现眼球运动障碍（Duane Syndrome）[7]；同时，除相关畸形外，患者还会出现远视、斜视、白内障、高度近视等一系列视光障碍。单一学科的诊疗往往会忽视综合征的其他表现，从而导致漏诊或误诊。手眼相关综合症状表现复杂多样，并且绝大多数综合征发病机制并未阐明，只有通过MDT的模式才能综合各相关学科的优势，使疾病治疗更为合理，患者受益达到最大化。

3 多学科联合诊治的难点

多学科联合诊治不是各学科治疗方法的简单叠加，而是指各学科经过共同讨论，采取联合会诊的模式，提出最佳的治疗计划及诊疗方案。MDT现已广泛运用于各系统肿瘤的综合诊疗并取得良好效果。国内MDT模式发展较晚，目前还处于探索阶段。由于传统手外科多专注于手部症状，对于运用MDT诊治模式治疗合并有其他畸形的综合征患者，目前尚无无大样本报道。综合征患者常涉及多学科领域，因此，其最大难点在于多学科联合诊断及治疗时如何充分协调各学科，发挥各自优势共同完成诊断和手术，以及各部位手术的先后次序和手术方案的优化，都是治疗成功与否的关键。

4 手外科多学科联合诊治及教学模式

基于上述难点，我们认为多学科联合诊治不但体现在多学科联合手术方面，还包括术前多科联合会诊、术后多科共同随访以及多学科教学。MDT模式教学实施步骤如下：①选择适合教学的典型病例，如“Apert综合征”；②常以手外科、颅面外科或骨科为主导方，视教学病例情况构建多学科协作小组，各学科小组各自含专科教师及学生；③要求各学科小组熟悉教学病例病情，查阅相关资料，掌握疾病的最新进展和循证医学资料，提出诊治方案及相关的临床问题；④各学科针对患者具体病情依次提出联合手术或序列治疗方案；⑤术后可建立手外科、颅面外科整合门诊制度，对该类患者实行多学科随访。通过以上步骤，可把典型病例所涉及的多个学科知识相互关联并应用于临床实践，从而提高诊治准确性及彻底性，同时提高了学生的综合业务素质和临床思维能力。

5 MDT促进手外科教学

5.1 拓宽了学生的临床思路

MDT打破了传统教学以单学科为主的局限性，通过某一疾病的多学科协作，使学生在知识的理解和掌握上达到了更高的层次。手外科MDT可涉及骨科、颅面外科、眼科、遗传学等学科，甚至可与妇产科、儿科、介入科等学科紧密联系。多学科之间的交流和病例讨论，整合了临床教学资源，也提高了各专科资源的利用效能，使学科由专科向专科群发展，为培育高水平的临床和科研人才奠定基础。

5.2 提高了学生的学习能力

通过多学科的联合教学，将学生的学习方式由被动接受转为主动学习。学生通过对具体病症的文献学习、整理和汇报，不仅提高了自身分析问题、解决问题的能力，还锻炼了对学习内容的组织、表达和逻辑思维的能力。

5.3 提升学生的科研能力

很多手部合并其他畸形综合征患者的发病机制都没有清晰阐明，MDT模式有利于学生对该未知领域提出更多的科学问题，并在临床中临床中进行积极的探索。MDT治疗模式施行了全程管理，为研究生开展科研奠定了很好的基础。

手外科通过多学科联合诊治才能发挥综合学科优势，使疾病治疗更为合理，患者受益最大化，并能起到良好的教学效果。MDT模式需要配置协调化，诊疗模式制度化，治疗过程规范化及持续化。