张 航，陈凯文，张洪涛

踝关节扭伤是发病率最高的运动损伤，绝大多数患者会出现外侧韧带复合体损伤，部分伴有腓骨远端撕脱骨折。此类骨折体积较小，不易复位，易被忽视而导致骨折不愈合。目前临床上对腓骨远端撕脱骨折的诊断及治疗存在较多争议，本文综述近年来的临床研究进展，对其诊疗现状及争议点进行总结。

1 解剖学特点

通常认为腓骨远端撕脱骨折为外侧韧带复合体于腓骨远端附着处骨质撕脱而产生的损伤，尽管从胫腓前韧带处撕脱的Wagstaffe 骨折也位于腓骨远端，但不在我们的讨论范畴内。

外踝韧带复合体由距腓前韧带（anterior talofibular ligament，ATFL）、跟腓韧带（calcaneofibular ligament，CFL）和距腓后韧带（posterior talofibular ligament，PTFL）组成，当踝关节外侧韧带损伤时，损伤的顺序依次为ATFL、CFL、PTFL。ATFL最为薄弱，约85%的踝关节扭伤会损伤该韧带，它从腓骨前下缘延伸至距骨颈部，与水平面的角度大约为25°。其解剖结构常有变异，其中50%～59%呈分叉状，上束为关节内结构，下束为关节外结构[1]；单束韧带不常见，占23%～38%；三叉状最为少见，占12%～18%[2-4]。CFL从腓骨顶端延伸到跟骨外侧结节，其走行通常与腓骨纵向轴线呈10°～45°，50%～75%的踝关节扭伤会出现CFL损伤[5]。PTFL从外踝后缘延伸至距骨外侧结节处，只有约10%的踝部扭伤会损伤该韧带[5]。

踝关节处于跖屈、内旋位时最易发生外侧韧带复合体损伤，同时由于内踝韧带相对于外侧更短且坚韧，因此外侧复合体损伤更为常见。当发生腓骨远端撕脱骨折时，由于ATFL 和CFL 的牵拉，撕脱骨块游离于腓骨远端，外踝复合体无法限制距骨在踝穴内的前移或内翻，最终导致踝关节外侧不稳[6]；而长时间的韧带牵拉会导致该撕脱骨块不愈合，在Haraguchi等[7]的临床报道中，44例伴有踝关节外侧撕脱骨折的患者经保守治疗后仅65%获得骨折愈合。

2 流行病学特征

远端腓骨的撕脱骨折常伴有严重踝关节扭伤，1964 年Brostroem[8]首先报道在一些严重踝关节扭伤患者X 线片上发现外踝处有一高亮骨片影，这种影像学特征被认为是ATFL位于腓骨止点处的撕脱骨片；同时他对105例急性踝关节扭伤患者进行手术，其中90 例伴有ATFL 新鲜断裂，7 例存在腓骨远端撕脱骨折，其中3例在X线上无法观察到撕脱骨块。随后该学者运用关节造影技术评估205 例ATFL 损伤患者，结果发现28 例发生ATFL撕脱骨折[9]。

虽然早期报道远端腓骨撕脱骨折发生率较低[8-9]，但近年来由于诊断技术的快速发展，人们发现其发生率并不低，占急性踝部扭伤的5%～25%[7,10-11]。伴随着诊疗技术理念的不断进步，该疾患逐渐引起创伤骨科医师的广泛关注。

Noyes 和Grood[12]通过尸体标本研究，发现韧带损伤模式与年龄及应变速率相关，低速损伤易导致撕脱骨折，高速损伤易引发韧带断裂，这与临床上撕脱骨折常出现在应变速率低且年龄较大患者的现象是吻合的；Broström[9]的研究也发现，相较于韧带损伤，发生撕脱骨折的患者年龄更大。一项对40例急性扭伤儿童的临床研究显示，17例出现ATFL 撕脱骨折[13]；在另一个以143例扭伤儿童为研究对象的临床报道中，89例伴有撕脱骨折[10]。Haraguchi 等[7]使用一种新的X 线投照方式评估169例踝关节扭伤患者，发现其中44例（26%）合并ATFL 撕脱骨折，而儿童出现该类损伤的比率为76%（16/21），40 岁以上患者的比率为70%（19/27），因此认为该类型撕脱骨折易发生于儿童及40岁以上的中老年患者。

3 临床诊断

腓骨远端撕脱骨折的误诊率和漏诊率较高，如未得到及时诊治，则撕脱骨块的愈合效果不理想。未愈合的撕脱骨块通常不会引起明显症状，但也有少部分患者症状明显，尤其是对运动功能要求较高的患者，常有反复的踝关节扭伤、外踝肿胀及自觉踝关节不稳等症状。体格检查时患者足底内翻应力试验常为阳性，外踝前方压痛明显，如果撕脱骨块较大，可在外踝处触及该骨块。而对于病程较长的患者，可能会出现前抽屉试验阳性，提示慢性踝关节不稳[11,14]。

3.1 诊断方法

3.1.1 X 线X 线是诊断撕脱骨折最简单便捷的方式，但由于投射角度及外踝韧带解剖位置的关系，撕脱骨片常与外踝投影重叠，尤其是骨骺未闭的儿童，X线无法对撕脱骨块产生清晰显影。常规的外侧位及踝穴位X线诊断敏感度为40%～60%[15]。Haraguchi等[16]通过对截肢存留的下肢进行影像学评估，发现ATFL位及CFL位X线对评估腓骨远端撕脱骨折最为有利，于是将此方法成功应用于临床诊断。ATFL位为足部内侧抬高15°并跖屈45°，投照面垂直从外踝穿过；CFL 位为足部内旋45°，诊断敏感度可达95%[7,15]；而应力位片是在踝关节内翻或前抽屉试验时进行透视，可辅助判断撕脱骨块的移位程度并评估踝关节稳定性。

3.1.2 CT 虽然X线投照方式的改进使得撕脱骨折的诊断更简便，但CT 仍是诊断撕脱骨折的金标准，对于骨块大小及位置的评估以及手术方案的制定具有重要意义。Griffith等[17]对膝关节交叉韧带撕脱骨折进行影像学评估，发现CT相较于X线能提供更多的骨块相关信息。但对于合并外侧副韧带损伤的腓骨远端撕脱骨折，CT仅仅能提示骨性损伤。

3.1.3 MRI 对于部分儿童患者，由于撕脱骨块为软骨，X线无法显影，故需进一步的影像学检查[18]。MRI 可用于检查踝关节扭伤患者的软组织损伤，也可显示移位软骨块，对儿童撕脱骨折的确诊相当重要。

陈旧性腓骨远端撕脱骨折易出现在严重扭伤的儿童患者中，通常在骨片骨化增大或出现迁延不愈症状时才被发现[19]。此类损伤往往因持续疼痛及踝关节外侧不稳就诊，易与正常解剖变异——腓下骨相混淆，仔细询问扭伤史并查体，结合MRI 可以帮助鉴别诊断。与此同时，MRI 对于韧带、骨骺等隐匿性损伤的诊断也有较高灵敏度[20]。

3.2 鉴别诊断

3.2.1 Salter-HarrisⅠ型骨折Lohman 等[20]以MRI作为金标准评估儿童急性踝关节骨骺损伤，结果发现当X线表现为Salter-Harris Ⅰ型骨折时，MRI通常只提示有外侧韧带损伤，而小的薄皮质撕脱骨块易被误诊为韧带损伤。反之，由于儿童骨骺比韧带更为脆弱，而Salter-Harris Ⅰ型骨折是儿童最常见的踝关节骨折，故部分X 线表现为阴性的扭伤也易被诊断为此型骨折。因此外踝撕脱骨折需与Salter-Harris Ⅰ型骨折鉴别，完善CT 和MRI检查，同时与健侧影像学表现对比，CT 片可显示小的撕脱骨块，MRI 检查则提示伤侧骺板较健侧增宽、局部水肿。

3.2.2 腓下骨 腓下骨是相对少见的踝关节周围副骨，文献报道其发生率约为1%[21]。腓下骨与腓骨远端撕脱骨折的X 线表现都是腓骨下小骨块，但部分学者认为腓下骨是次级骨化中心（外踝的次级骨化中心约在7 岁出现，15～17 岁与主骨融合），其与主骨未能融合，是正常解剖结构的变异。Launay等[22]研究腓下骨的起源，发现116例踝关节扭伤患者中有7例存在腓骨远端小骨块，MRI检查提示此类患者外侧韧带损伤更严重，且ATFL的纤维并未直接附着于该小骨块上，因此证实其为腓下骨，踝关节扭伤时易伤及该区域。

腓骨远端撕脱骨块X 线表现为边缘锐利，MRI示ATFL及周围水肿；腓下骨X线表现为边缘圆润光滑，MRI 检查无明显损伤迹象。但腓下骨的存在易导致踝关节扭伤出现持续症状，需引起重视并及时治疗。进行鉴别诊断时需要完善相关检查，MRI 在诊断韧带软组织损伤中更有优势，但对于撕脱骨块，三维CT 扫描诊断敏感度更高，还可辅助判断骨块的移位程度[7,23]。

3.2.3 其他Wagstaffe骨折为下胫腓前韧带附着于腓骨前方撕脱产生的骨折，因撕脱骨块位置相似而易与腓骨远端撕脱骨折相混淆。Wagstaff骨折的撕脱骨块可能会在下胫腓联合前方或卡压于下胫腓内，压痛点位于下胫腓处，而腓骨远端撕脱骨折则位于外踝前下方，仔细分辨影像学特征并结合体检结果即可确诊。

由于症状体征相似，腓骨远端撕脱骨折还常被误认为单纯踝关节外侧韧带损伤，虽然同属于踝部外侧复合体，但治疗方式各不相同[24-25]，鉴别诊断极其重要。因有撕脱骨块，上述投照角度X线及CT可提示骨块大小和位置，而MRI对单纯的韧带损伤敏感度较高。

4 治疗方法

如何治疗有症状的腓骨远端撕脱骨折，现阶段争议不断，在明确诊断的基础上采取恰当有效的治疗方法，对提高腓骨远端撕脱骨折患者的手术成功率及生活质量具有重要意义。

4.1 急性腓骨远端撕脱骨折的治疗

大部分学者认为急性腓骨远端撕脱骨折患者需要手术治疗，特别是儿童患者[25-26]。Hiraoka[25]对比切开复位和采用石膏固定6周的治疗效果，发现保守治疗更易导致撕脱骨块的不愈合。

Kwak等[27]的研究结果显示，急性撕脱骨折患儿保守治疗的愈合率虽然只有30%（6/17），但伤后3个月随访时并未发现踝关节不稳；Haraguchi等[7]采用负重石膏固定3～4 周，骨愈合率为65%（24/37），故作者认为手术治疗并无必要；亦有学者对此类急性损伤推荐保守治疗，同时认为，如果出现持续症状，宜切除撕脱骨块并行Broström 修补手术[28]。总之，对于急性损伤患者，准确诊断及稳定踝关节是最重要的，而手术治疗对活动量大且骨骼未发育完全的儿童患者可能是更好的选择。

4.2 症状性腓骨远端撕脱骨折的治疗

对于有持续症状的腓骨远端撕脱骨折，手术治疗是必须的。大部分学者认为，当患者有持续症状、影像学可见腓骨下小骨块时，需切除并行韧带修补[29-31]。Vahvanen 等[13]对17 例腓骨远端撕脱骨折患者行手术治疗，切除小骨块或将骨块复位固定至腓骨远端并修补韧带止点，术后2～3 年随访发现4例患者X线片可见未融合骨块，但无踝关节不稳症状。可见手术干预对缓解症状及预防踝关节不稳的发展起到重要作用。

亦有研究认为，踝关节疼痛是由于撕脱骨块反复刺激周围软组织，进而引起滑膜炎和肥厚性软组织撞击所致，因此建议在关节镜辅助下切除撕脱骨块[21]。关节镜手术创伤较小，对于不需要破坏韧带完整结构、直接切除骨块而不修补韧带的病例可采用镜下手术，疗效满意；关节镜下亦可对踝关节内病变进行探查以辅助诊断，同时还可治疗距骨骨软骨损伤等关节内病变[32]。如需行韧带修补术，则需采取开放术式。

对于撕脱骨块较大、自体成骨能力尚佳的患者，可将撕脱骨块重新复位固定于腓骨远端；而骨块较小、成骨能力欠佳的患者则需行撕脱骨块切除术[6,31,33-34]。Monden 等[33]对小的撕脱骨块（前后径＜5 mm）采用关节镜下切除术，而对于骨块较大或骨骺完全闭合之前的患者，行开放手术复位固定骨块并修补外侧韧带，疗效良好；Diallo等[6]运用关节镜探查踝关节，同时行开放手术将撕脱骨块（前后径为4～9 mm，上下径为4～7 mm）固定在腓骨上，术后2 年随访时10 例患者均取得满意效果；Han 等[35]在踝关节镜下切除撕脱骨块，其中11例骨块＜5 mm，2例骨块＞10 mm，11例介于两者之间，疗效良好。

5 小结和展望

近年来随着足踝外科诊疗理念的发展，腓骨远端撕脱骨折受到更为广泛的关注。为了避免进展为慢性踝关节不稳，急性撕脱骨折的及时确诊非常重要，ATFL 位和CFL 位X 线及三维CT 可以有效确诊，MRI 对软组织与骨骺等隐匿性损伤的诊断敏感度较高。急性损伤可予保守治疗固定踝关节；对于有持续症状的患者，切除小骨块或复位固定大骨块并行韧带修补是主流方式。关节镜微创手术日趋普遍，骨科数字化技术的进步将使手术治疗向着更微创、更精准的方向发展[36]；未来仍需更多大样本、高质量的临床研究，为该运动损伤诊疗规范的建立提供证据。