李曼 吴婉英 黄静 黎昕 杨方英 刘丽华*

作者单位：310000 浙江省肿瘤医院

非计划性拔管（UE）是指未经医护人员同意，患者在无拔管指征的情况下，在护理、治疗或搬运过程中造成的插管脱落或意外拔管［1］，是临床常见的护理不良事件，也是衡量住院患者护理质量的重要指标之一。随着对护理质量敏感指标认识的深入，2016年《护理质量敏感指标》中将UE作为评价护理质量的一个敏感指标［2］。在发生非计划拔管的管道中，胃管居首位［3］。由于胃管置管期间带给肿瘤患者不同程度的舒适度改变以及患者意识状况等原因，导致UE。UE的发生不仅增加了临床护士的工作量，同时也给患者带来身体不适，甚至会影响其生命安全［4］。查阅文献，国内针对新生儿非计划拔除胃管的研究较多，而专门针对肿瘤专科医院住院患者非计划性拔除胃管的研究较少。本研究通过对浙江省某三级甲等肿瘤专科医院护理不良事件上报系统中的数据进行回顾性分析，了解肿瘤专科医院住院患者胃管非计划拔管的特征，为加强细节管理，制定合理的预防策略和规范化的流程提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾2008年1月1日至2016年12月31日浙江省某三级甲等肿瘤专科医院不良事件上报系统中胃管UE的数据库资料，该上报系统共上报209例鼻胃管UE的案例。

1.2 方法 回顾性分析不良事件上报系统中鼻胃管UE的资料，内容包括患者年龄、插管次数、科室、拔管时间、疾病诊断、是否有陪护人、脱管时意识状态、24h内用药情况、采取的特殊防护措施、对置管重要性认识、感觉障碍情况、活动能力。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20．0统计软件进行数据统计分析，患者脱管的基本资料进行描述性统计分析。

2 结果

本组患者共209例，平均年龄（63.23±9.59）岁，≤40岁5例（2.39%），41～59岁 63例（30.1%），≥ 60岁（67.51%）；UE发生时间为8∶00～16∶ 59（白班）24例（11.5%），17 ∶ 00～23 ∶ 59（前夜班）64 例（30.6%），0 ∶ 00～7 ∶ 59（后夜班）121例（57.9%）；外科、化疗科（含门诊化疗）、放疗科、妇科、ICU分别为163例（78%）、6例（2.9%）、24例（11.5%）、4例（1.9%）、12例（5.7%）；头颈部肿瘤、胸部肿瘤、腹部肿瘤、妇科肿瘤、其他肿瘤患者分别为24例（11.5%）、73例（34.9%）、102例（48.8%）、4例（1.9%）、6例（2.9%）；脱管时意识状态清醒、躁动、嗜睡瞻望、睡眠状态的分别为183例（87.6%）、7例（3.3%）、9例（4.3%）、10例（4.8%）；209例中同时置有鼻饲管与胃管的为7例，占3.34%，209例胃管UE中有6例予拔管后重新置管，209例置管患者平均置管时间为5.9d。

3 讨论

3.1 根据胃管UE发生的时间分布特征，加强重点时段管理 本资料结果显示，57.9%的胃管UE发生在0∶00～7∶59（后夜班）时间。98%的患者是在睡眠状态下，无意识将管道拔出，醒后对自行拔管行为不知；白天病房内家属、医护人员多，沟通交流可以分散注意力，减轻患者对疾病的思考和不适的关注，同时监督其UE的举动；夜间肿瘤住院患者植物神经功能不稳定增加了UE的发生率；肿瘤患者病情较特殊，夜间患者在安静的环境对疼痛不适的自我感受更加明显，影响到休息，在黑暗的环境中情绪易悲观，由于夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡通气不足，二氧化碳潴留，血氧分压较清醒时低，患者易出现烦躁、幻觉等精神障碍，增加了UE的发生率；肿瘤患者病程相对较长，家属经历长期的照顾在体力、精神和经济上超负荷，后期对患者的关心程度下降，尤其深夜陪护体力的不支睡意较浓，照顾松懈，监管不到位，本资料中14%的UE患者无陪护；夜间巡视次数和巡视观察的仔细程度等原因都增加了UE的发生率。针对后夜班胃管UE率较高的情况，护理管理者应合理安排人力资源，根据各科室住院患者总数及患者的病情稳定程度适当增加后夜值班护士的人数，必要时在重点时段排备班，当班护士应重视本阶段置管患者的管路情况，确保该时段的护理质量安全危险因素的评估。对易发生胃管UE的时间段增加巡视次数，交接班时应加强胃管情况的交接。

3.2 根据胃管UE发生的科室和疾病诊断特征，加强重点科室和特殊疾病患者的管理 本资料结果显示，78%的胃管UE发生在外科，48.8% 和34.9%的胃管UE发生于腹部肿瘤患者和胸部肿瘤患者。根据疾病特征，外科胸部肿瘤、腹部肿瘤患者术后常规留置胃管，术后留置胃管患者会有恶心、呕吐、喉咙异物感等舒适度改变，增加了UE的发生率；根据患者的疾病情况术后会留置多根引流管，患者翻身、下地活动、大小便等日常活动都可能导致UE；30.6%的患者术后躁动、谵妄、情绪不佳、依从性较差等，若护士未做好相应意识状态的评估，患者会自行拔管，也增加了UE的发生率。相关研究表明［5］，胃管留置期间的不适感程度对患者拔管意愿有影响。胸部肿瘤患者在留置胃管期间会出现不同程度的舒适度改变如鼻咽部疼痛、口渴难耐、口腔干燥等，都会促使患者表达拔管意愿，增加了UE的发生率［6］。本资料也表明在留置胃管期间明确有拔管意图患者的高达47.4%，由于难以承受置管期间不适而自行拔管的占30.6%。针对外科、胸部肿瘤、腹部肿瘤患者胃管UE率较高的情况，护理管理者应增加以上高风险科室的护士人数；制定认知培训（胃管UE率高的原因，UE的危害）、评估技能培训（肿瘤患者意识状态评估；以往是否有过插胃管，是否发生过UE；危重患者生理心理状况评估）、护理对策培训（导管固定技巧，耐受程度，UE后病情的正确评估）；重点管理UE高危人群，充分评估高风险特殊疾病患者UE的危险因素，加强细节管理和重点患者的防护，保证高风险科室的护理质量安全。同时尝试采用多学科协作的快速康复护理模式，相关研究也表明应用此模式术后不留置胃管或者提前拔除胃管并未增加术后并发症和住院时间，同时改善了患者术后的康复情况。

3.3 根据胃管UE发生的年龄和意识状态特征，加强年龄＞60岁和意识清醒患者的管理 本资料显示，67.51%的胃管UE发生于年龄＞60岁的患者。考虑原因：本组发生胃管UE的患者83.7%的是胸部肿瘤和腹部肿瘤患者，而根据这两类疾病发生的流行病学特征，＞60岁的人群患病率更高；随着我国人口的老龄化，60岁并不意味着进入老年期。在肿瘤治疗期间情绪不稳定，易怒，急躁，求生欲望强烈，但心理耐受力较差。老年患者生理机能的减退，听力、信息接收能力较差，对侵入性创伤耐受能力差；老年人性格比较固执，不听劝告。当留置胃管使其舒适度改变或者无法接受角色的转变等，致使躯干或四肢过度活动而无意识的拔除胃管。针对此年龄阶段留置胃管的肿瘤患者，认真评估患者的心理状态，加强心理护理和宣教，指出负面情绪及行为对疾病恢复及预后的影响；必要时心理咨询师应给予相应的指导。本组资料显示，87.6%的胃管UE发生于患者意识清醒的状态下。清醒的肿瘤住院患者不理解插胃管带来的痛苦，肿瘤患者术后早期因麻醉未完全清醒、切口疼痛、口咽干燥等原因处于躁动状态，易自行拔管，或留置胃管患者因舒适度的改变、烦躁易发生脱管；在临床工作中，根据惯性思维护士更多的是关注躁动、嗜睡、瞻望等这些意识状态较差的患者，而本资料结果提示临床工作者，应加强对清醒状态下留置胃管的肿瘤住院患者的关注，加强此类患者的管道风险管理，以防各种原因导致的胃管UE。

3.4 肿瘤患者插管数量和采取的特殊防护措施、活动能力、置管天数对UE的影响 本资料结果中协助支持活动能力的患者UE的发生率最高，而缺乏适当的肢体约束活动能力的患者UE发生率只有1%。关于肢体约束对UE的发生率仍无定论，存在分歧，相关研究结果［7］显示，使用有效保护约束工具可以降低UE的发生。国内大量文献报道肢体约束是减少UE发生的有效方法。然而近几年来，越来越多的文献研究表明肢体约束增加了UE的发病率［8］。在欧洲肢体约束被认为是UE发生最主要的因素。肢体约束引起多种不良反应，如高血压、心动过速、循环受损、神经受损、压疮等。活动能力中肢体约束对肿瘤住院患者的影响相关研究较少。另本资料中不同插管数量、不同置管天数、不同的特殊防护措施对UE的结果均有影响。

综上所述，除患者的年龄、意识状态、疾病特征等，患者插管的次数、24h内用药情况、采取的特殊防护措施等也会增加胃管UE的发生。因此，护理人员应充分评估肿瘤专科医院住院患者胃管UE的危险因素，加强细节管理和重点患者的防护，以减轻UE的风险。由于本研究样本量较小，一定程度上仅能反映本院的特征，且由于肿瘤疾病患者的特点，结果有一定的局限性，今后将对如何优化管路护理程序，提高管路护理质量进行多中心、大样本的深入研究。对UE的防范尚缺少一个贯穿患者置管治疗整个过程的集束化护理策略，这将是今后的研究重点。