韩国祥 梁旭光

外伤性脑积水（post-traumatic hydrocephalus，PTH）是 脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血常见的并发症之一，也是重度颅脑损伤（severe traumatic brain injury，sTBI）术后常见并发症，更是造成sTBI 昏迷患者高病死率的重要危险因素，分为慢性和急性PTH 两种[1]。已有文献证实颅骨减压术（cranial decompression，CD）在很大程度上能持续降低患者的颅内压和脑灌注压，然而CD 后脑室系统会明显扩大，使得该方法在临床治疗中一直备受争议。本文将从研究进展的角度对CD在sTBI 患者中的应用展开综述，以为其诊治提供理论依据。

一、CD 后PTH 的发生机制

大量临床案例与非临床实验结果证实，由于CD 后颅骨受到严重影响，使得人体中的颅内血流动力和脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）搏动、循环、吸收等发生改变，最终导致脑室系统内发生脑脊液循环障碍从而引起双侧或单侧脑室积水。上述情况的发生大多与脑室穿通伤或脑髓质内血肿破入脑室有关，而CSF 循环障碍发病部位则常位于室间孔、导水管或四脑室出口处。Dagain 等[3]研究证实，密闭的头盖骨对CSF 循环非常重要，CSF 的形成不仅对脑和脊髓有着良好的保护作用，还能有效地缓解外界机械性冲击的影响。颅脑损伤CD 后脑积水患者常出现局部压力的梯度改变和血流动力学改变，严重时甚至伴有脑脊液搏动、循环、吸收严重受损。孙德举和苏美[4]曾采用CD 对颅脑损伤减压术后脑积水患者进行治疗后发现，CD 对缓解PTH 颅内压和抑制脑脊液吸收有一定的促进作用。陈彬等[5]通过监测CD 后PTH 患者的颅内压力发现，由于颅脑损伤后骨瓣的缺失，导致正常状态下颅内压的云顶形态逐渐趋于扁平化，因此机体颅内压动力学搏动也随之受到干扰。蛛网膜下腔的CSF 在蛛网膜颗粒的作用下被引流到静脉窦时，由于其单项开放阀门（压力梯度）受损，使CSF 引流所需的平均动脉压与ICP 压力差异常。Byard 等[6]借助于光学显微镜发现，蛛网膜颗粒作为一种单向压力通道，其有效运行与CSF 功能和压力梯度存在较大关系。由于CD 后经减压窗传输的脉冲使患者颅内局部压力通道（蛛网膜颗粒）被破坏，CSF 的正常运行受阻而滞留于脑室内，若CSF 滞留于脑室内无法及时得到缓解或抑制，脑室则会逐渐扩大。值得注意的是，由于sTBI 患者有不同程度的CSF 循环紊乱、脑血管储备能力下降，极易导致脑葡萄糖代谢能力降低和代谢比例减少，若当CD 后已经引起CSF 动力学变化时，CSF 被蛛网膜颗粒吸收的比例也随之降低，而CSF 吸收又与蛛网膜颗粒有关[7]。黄春光[8]与Lan 等[9]研究证实，CD 后大脑浅静脉会受大气压的直接作用而使人体上矢状窦压力递增而形成相应的压力梯度，减慢CSF 的有效吸收、循环，从而被回收的CSF也会随之减少。

二、CD 后PTH 的发生率

吴信光和张国志[10]通过分析116 例颅脑损伤CD 后合并交通性脑积水患者的临床资料发现，术后180 d 内发生脑室扩大者47 例，占比为40.52%，其中伴有不同并发症和实施CD 治疗者合计25 例，占比为53.19%。胡世颉等[11]对126 例颅脑损伤CD 后患者进行至少6 个月随访，有23 例患者在1～10 周内出现PTH。张宏兵等[12]认为，CD 后并发PTH 的概率与风险会随颅脑损伤严重程度的增高而随之递增，两者呈正相关。Xu 等[13]研究证实，sTBI 患者CD 后脑积水的发生率在绝大多数时候基本上保持在10%～40%。说明脑积水在sTBI 中的占比极高。但必须重视的是，由于目前PTH 的评定标准尚未统一，其发生波动的可能性也随之改变，其波动大约在0.70%～51.40%。从这些数据可以看出，明确PTH 诊断标准对sTBI 的诊断、治疗与预后是极为重要的。

三、CD 后PTH 的治疗与预防

CD 后骨瓣缺损和减压窗皮瓣因外力的直接或间接作用而松弛、凹陷后，正常的颅内压与大气压之间则会失衡，最终形成负压差，这种负压差不仅会压迫患者静脉系，还会导致脑组织血流量减少和灌注压降低。大量临床案例与非临床实验研究表明，采用CD 后适时修补缺损颅骨，很大程度上有利于维持脑组织新陈代谢，恢复CSF 循环，改变颅内压与大气压差值，恢复灌注压等，当然修补缺损颅骨也有利于预防PTH 的发生，因此根据sTBI 患者的临床症状制定、实施相应的手术方案和选择合适的手术时机对降低CD 后PTH 尤为重要。赵海丰等[14]认为在sTBI 患者没有任何手术禁忌的情况下，只需对患者进行脑肿胀消退和实施早期颅骨修补术即可达到治疗目的，这主要在于早期颅骨修补术在改善患者认知功能和神经功能方面效果极佳，但无法保证术后早期硬脑膜和纤维结缔组织的完整性，术后发生并发症的概率极高，尤其是皮下积液形成和感染的发生更是如此。但从目前sTBI 的治疗情况以及术后并发症发生率来看，部分学者均赞成对减压窗＞6 cm2者应在CD 术后1～2 个季度内结合患者的具体病情实施相应的颅骨修补术治疗，对于减压窗面积＞80 cm2者则应在CD 术后60～120 d 实施颅骨修补术治疗，继而达到改善治疗效果和缓解患者神经功能的目的。必须引起注意的是，手术方法的选择对缓解治疗有效性同样具有举足轻重的作用，因此应引起重视。

依据张建民[15]研究结果，科学、合理、有效的预防措施对降低CD 后PTH 的发生率也同样具有重要作用，因此针对减压窗选择、脑积水和颅骨修补三者之间的关系设计、制定相应的预防措施是极有必要的。当减压窗额顶界越靠近中线，颅内正常对称性CSF 搏动被破坏的概率越高，当然脑室中的CSF 流动受干扰程度自然越高，因此行CD 治疗时，建议将减压窗额顶界边缘与中线之间的最低距离控制在2.5 cm。相关研究发现，sTBI 患者CD 后PTH 的发生，与CD 时将减压窗额顶界边缘与中线距离明显相关[16-19]。故在术中设计减压窗时，必须结合患者的具体病情将减压窗额顶界边缘与中线距离控制在适当位置，保证CSF 循环和预防PTH 的发生。

四、结论

sTBI 后CD 的好处主要在于能有效地降低颅内压，减少外部力量对颅腔内组织的压迫，将不良事件发生率降到最低。但有学者始终认为颅骨损伤很大程度上是导致PTH 发生和发展的主要因素，也有学者则持相反态度，认为颅骨损伤只是PTH 发生的常见诱因。而CD 后适时行颅骨修补术治疗，在PTH 的治疗中对改善患者局部血液循环，改善患者认知功能和神经功能方面有良好的临床疗效。若行颅骨修补术治疗后，PTH 无改善，可再尝试行分流手术。