张晓辉，李洁，张虹

(河南省洛阳正骨医院 河南省骨科医院，河南 洛阳 471002)

随着现代经济社会的快速发展，以及电脑、手机等电子设备的普及，颈型颈椎病的发病率呈逐年增高态势，且趋于年轻化、职业化，多见于青壮年，已成为威胁生活健康的重要因素。外科学定义颈椎病的发病基础为颈椎间盘退变及其继发椎间关节退变，而在退变前及退变过程中，筋肌等软组织变化对其退变影响未提及。颈型颈椎病正是颈椎周围筋肌动力系统失衡，即生物力学失衡，诱发和加重其发病的重要因素，同时，炎性反应是产生临床症状的主导性病因[1]。在中医传统理论中，并无颈型颈椎病这一病名，其归属于“痹证”“颈筋急”等范畴。

中医辨证理论认为，疾病宜先辨虚实。青壮年颈型颈椎病多系风寒湿邪闭阻经络，或筋骨劳损，气滞血瘀，致使气血不和，经脉闭塞不通，多为实证，治疗宜泄利之，这正是平乐正骨药物内治法“破”的治疗理念。平乐疏肝活血汤加减，是平乐正骨“破、和、补”三期用药内治法——以“破”为主的药物内治法的代表方剂，该方基于“以肝论治”组方，以中医药“辨证施治”为治疗原则，配合持续牵引，防治青壮年颈型颈椎病临床疗效确切，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2017年1月—2017年6月，在河南省洛阳正骨医院就诊的颈型颈椎病患者68例，其中男性31例，女性37例；年龄最大者40岁，最小者21岁，平均年龄为(33.52±3.15)岁。

1.2 诊断标准

纳入标准：参照国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》中颈型颈椎病的诊断标准[2]。选择符合以下条件的患者进行观察：(1)符合颈型颈椎病诊断标准：枕颈部痛，颈肌僵硬，颈活动受限，相应压痛点，可触及明显的肌痉挛与条索状物；应排除非颈椎退行性病变所致颈肩部疼痛，如落枕、肩周炎、风湿性纤维组织炎等。X线片示：颈椎生理曲度改变，为颈型颈椎病最常见的X线征象。(2)试验前未接受同类药物及相关方法治疗。(3)同意参加并按要求实施治疗的患者。

排除标准：(1)不符合纳入标准者；(2)哺乳、妊娠或准备妊娠的妇女；(3)合并肝、肾、造血系统等原发性疾病患者；(3)精神病患者；(4)具有降低入组可能性或使入组复杂化的其他病史，不能配合完成试验者。

剔除标准：(1)出现药物过敏反应等不良事件者；(2)受试者在受试过程中出现某些合并症、并发症等，不适宜继续参与试验者；(3)在试验研究中主动要求退出者；(4)出现其他无法完成试验任务的情况者。

1.3 治疗分组

本试验中68例患者均为治疗组，进行治疗前后疗效对比。

2 方法

2.1 治疗方法

给予患者平乐疏肝活血汤加减煎剂口服，方用：桃仁15 g，大黄15 g，当归10 g,赤芍10 g，柴胡12 g,黄芩10 g，红花10 g，白术15 g，茯苓12 g，甘草8 g，葛根20 g，川芎15 g，姜黄10 g，枳壳10 g。由河南省洛阳正骨医院煎药室煎制，每日1剂，早晚各服1次,每次100 mL,1周为1个疗程，治疗2个疗程。

持续牵引：应注意牵引方向、重量、体位和方式。采取仰卧位，颈部前屈15°～25°，重量4～7 kg，持续牵引，每天6～8 h，1周为1个疗程，治疗2个疗程。颈型颈椎病多以颈项部痉挛性疼痛为主要症状，持续牵引使肌肉处于一种机体松弛状态，具有解痉作用，同时肌肉韧带、肌腱等组织获得适度牵张，产生生理上的放松和制动效应。

2.2 观察指标

中医症状与体征积分评定:参照《中药新药临床研究指导原则》[3]。(1)头、颈、肩疼痛。采用视觉模拟(VAS)评分法评估患者头部、两侧颈部和肩部的疼痛。VAS分值范围0～10，患者无须填写繁杂的调查表，只需说出0～10之间的一个数字即可，患者主诉的分值越高表明疼痛越强烈。(2)颈部活动功能。颈部活动无障碍，计0分；活动受限，仍可从事正常活动，计1分；活动明显受限，不能从事一般活动，计2分；活动时疼痛难忍，生活不能自理，计3分。

2.3 X线摄片改善情况

拍摄患者颈椎正侧位X线片，用Borden法测量弦弧距，记录治疗前后弦弧距，进行分析评价。治疗前颈椎曲度改变，治疗后改善或接近正常值(12±5)mm。

2.4 临床疗效标准

参照国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》中颈型颈椎病的诊断标准[2]。治愈：原有病症消失，肌力正常，颈、肢体功能恢复正常，能参加正常劳动和工作。显效：原有症状减轻，颈、肩背疼痛减轻，颈、肢体功能改善。无效：症状、体征无改善。

2.5 统计学方法

记录治疗前和治疗2周后的观察数据，采用SSPS17.0软件进行数据统计与分析。检验水准α值取0.05。

3 结果

3.1 比较治疗前后中医症状评分分值

统计结果见表1。

表1 治疗前后主要症状与体征积分比较

注：与治疗前评分比较，*P<0.05

3.2 治疗前后弦弧距情况比较

见表2。

表2 治疗前后弦弧距(mm)比较

注：与治疗前弦弧距比较,*P<0.05

3.3 治疗前后临床疗效比较

68例颈型颈椎病患者服用平乐疏肝活血汤加减配合持续牵引治疗2周后，治愈30例，占比44.1%，显效38例，占比55.9%，无效0例，总有效率100%，见表3。

表3 临床疗效比较(例)

3.4 安全性观察

治疗期内，通过临床观察，患者在治疗过程中未发现肝肾功能损害等毒副反应及其他明显的不良反应。

4 讨论

颈型颈椎病是在颈项部肌肉、韧带、关节囊急慢性损伤，颈椎间盘退变，椎体松动失稳等因素的基础上，机体感受风寒湿邪，加之头颈部姿势长期不当，颈椎过屈、过伸疲劳，颈项部肌肉、韧带受到牵张、压迫致炎性反应，或颈椎动静力平衡失调，刺激窦椎神经末梢，出现颈项肩背酸困、疼痛、肿胀和局部僵硬感的反复发作等主要临床症状，无上肢放射性疼痛，查体有颈项部局部压痛明显，可触及条索状痉挛肌肉等。施杞[4]教授指出，颈椎病有虚实之分，实者，风寒湿邪，客于筋骨，注于经络，留于关节，气血失和而生痹阻，久之瘀血痰痹阻滞经络，症见颈项部疼痛麻木；虚者，气血亏虚、肝肾不足，累及五脏，症见头晕头痛、四肢痿弱无力、脘闷纳呆、失眠多梦等。颈型颈椎病患者临床上以颈项部急性疼痛、僵硬、局部压痛，可触及条索状痉挛肌肉为主要特征。中医认为，骨伤科疾病先辨其虚实，实则泄之，虚则补之，平乐疏肝活血汤加减是平乐正骨内治法——以“破”为主的代表方剂，针对颈椎病患者的疼痛剧烈、僵硬和活动受限等表现，切证发挥“破”的功效，破而泄之，破血活血，破而行之，行而通之，通则不痛。

颈型颈椎病为颈椎病的早期，是颈椎动力平衡失调的表现，是筋肉劳损、变性、炎性反应的结果，常见于青壮年，退变程度较轻，不同于外科学中定义的颈椎病，其常见于中老年患者，是在退变劳损基础上发病，正虚为本。平乐正骨是我国骨伤科最有影响的流派之一，历经200余年历代传人的实践，形成了系统的骨伤科理论体系。平乐正骨认为，气血是人体生命活动之总纲，也是伤科病机之总纲，气血平衡，则机体安；气血失衡，则患生[5-6]。气旺血充则筋骨健，气虚血少则筋骨病。气血根于五脏，而肝藏血，调节血量，同时，肝主疏泄，调畅气机，气畅则血行。损伤、劳损，无论外损皮肉筋骨，或内伤脏腑经络，都必引起气血之变化。颈椎间盘属“筋”范畴，而“肝主筋”，只有肝血充足，疏泄正常，筋脉才得以濡养，健全有力。颈型颈椎病发病机理正是由于气血失衡致使颈椎局部气滞血瘀，气血不和，则出现强直、疼痛、肌肉痉挛、活动受限等临床症状。鉴于此，基于“以肝论治”“破瘀扶正”理论组方的平乐疏肝活血汤，遵循“破”血先行，疏调肝气，疏肝活血的辨证要点，围绕“破血活血、疏肝理气”审证求因，针对青壮年颈型颈椎病的主要病机——气血不和，肝血亏虚，筋骨失养，外邪乘虚入侵机体，处方切证，疗效确切。

平乐疏肝活血汤加减中大黄具有较好的破血活血、祛瘀通经作用，下瘀血，清瘀热，切证发挥“破”之功效，瘀去则新生；柴胡性善条达肝气，疏肝解郁；桃仁，又称破血药，活血祛瘀，善泄血滞，三者同为君药。当归辛行温通，养血活血行气，补血调经止痛，红花活血散瘀，赤芍凉血清热活血；葛根长于缓解外邪郁阻，经气不利，筋脉失养所致的项背强痛；川芎归肝经，为“血中之气药”，具通达气血之功效，活血化瘀，行气止痛；姜黄归肝经，既入血分，又入气分，外散风寒湿邪，内行气血，活血行气而止痛，其同为臣药。黄芩清热燥湿，泻火解毒，具有较强的抗炎作用；白术、茯苓健脾益气、燥湿利尿；枳壳辛行苦降，善破气除痞，行气化痰以消痞，破气除满而止痛，皆为佐药。甘草调和诸药，为使药[7]。方中诸药合用共奏疏肝活血、益气生血之功效，方中90%药物皆归肝经，以疏肝养肝，保证肝血充足，气血平衡，疏泄正常，以濡养筋脉，舒筋养筋，改善和保持颈椎间盘功能，延缓颈椎间盘的退变，实现预防和治疗颈型颈椎病的目的。

通过对方中14味药的现代药理作用分析总结，黄芩、柴胡、大黄、姜黄、当归等11味药物均具有显著的抗菌、抑制炎性反应的作用。有研究表明，颈部软组织病变不但贯穿颈椎发病始终，而且是临床多种症状的主导性病因[8-9]。颈项部长期姿势不当，加之外邪入侵，易使颈项部肌肉发生病变，引发肌肉的无菌性炎症，炎性反应可诱发、刺激疼痛产生，疼痛可诱发肌肉痉挛，肌痉挛又可加重炎性反应，如此形成恶性循环。平乐疏肝活血汤加减方中，黄芩、大黄、柴胡、姜黄等80%的药物具有抗菌、抑制炎性反应的作用，利于颈项部肌肉病变的恢复，消除组织肿胀，有效阻断此恶性循环的发生，进而有效改善颈项部疼痛、痉挛等临床症状[10-11]。

颈椎生物力学失衡，即动静力平衡失调，是诱发和加重颈椎病的重要因素。颈椎生物力学稳定有内、外源性两个方面，即颈椎动静力平衡。“颈筋”协调颈椎动力平衡，当颈筋劳损退变引起颈椎椎旁筋肉、软组织炎症，黏连变性，软组织痉挛及张力改变等，均致生物力学稳定性丧失，常进一步影响颈椎生理曲度、间盘及小关节退变，进而破坏颈椎内源性稳定。施杞教授建立间盘退变模型，提出“动力失衡为先、静力失衡为主”理念，同时提出“调和气血”防治间盘退变性疾病的学术思想，其学术思想与平乐正骨学术思想有异曲同工之妙，平乐疏肝活血汤加减通过消除炎性反应，恢复软组织弹性和张力，为颈椎动力性失衡再平衡提供积极作用[12-15]。

持续牵引在颈型颈椎病的治疗过程中亦有重要地位。其治疗机制主要有以下几个方面：①颈椎牵引通过牵引力间的相互作用，使头项部处于相对固定的生理曲线状态，调整颈椎生理曲度，纠正椎体倾斜、椎间关节扭曲、松动等轻微可逆病理改变。②增大椎间隙及椎间孔，使神经根的激扰减轻，黏连松解。③降低椎间盘内压利于纤维环组织消肿，恢复其张力。④解除小关节滑膜嵌顿，解除颈项部肌痉挛，进而进一步降低了椎间盘内压力。通过纵向对抗牵引，使椎间隙增宽，椎间盘的压力及关节束内压力降低，使膨出间盘回纳，微错位小关节恢复正常关系，颈椎序列，颈椎生理曲度改善，重塑颈椎内外动静力环境使之恢复平衡，使颈椎功能进入良性循环状态。

综上所述，基于“以肝论治”“破瘀”组方的平乐疏肝活血汤加减，配合持续牵引，可有效防治青壮年颈型颈椎病，明显改善患者的症状和生活质量，有效阻止青壮年颈型颈椎病发生、发展的病理循环状态恶化，临床疗效确切，值得深入临床研究和开发。