何瑾瑜，于姣，董璐，杨跃青，薛敬东(指导)

(陕西省中医医院，陕西 西安 710003)

胆汁淤积性肝病(Cholestatic liver disease)是各种原因引起的胆汁形成、分泌和(或)胆汁排泄异常引起的肝脏病变[1]。最显著的临床表现是黄疸， 可伴有不同程度的乏力、皮肤瘙痒等[2]。生化异常主要是碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酰转肽酶(GGT)以及血总胆红素(TBIL)升高[3]。按照病因可分为肝细胞性胆汁淤积、胆管性胆汁淤积及混合性胆汁淤积[4]。目前专家及学者推荐只需符合生化指标高于碱性磷酸酶(ALP)正常水平的1.5倍ULN，并且高于谷氨酰转肽酶(GGT)正常水平的3倍ULN便可确诊为本病[5]。本病如其他肝病一样，病程超过六个月即诊断为慢性胆汁淤积肝病，且随着病情的进一步发展，可加重、恶化而危及患者生命。

对于胆汁淤积性肝病的治疗，现代医学虽有单纯西药熊去氧胆酸，S-腺甘蛋氨酸及激素免疫抑制剂等药物治疗以及其他方法等，但是其临床疗效并不令人满意，比如在改善患者临床症状方面不明显或是患者黄疸消退速度较慢，且不能根据患者个体差异随时调整用药，同时激素等副作用大，部分病人无法耐受，不能维持本病的长期治疗，所以常常达不到临床预期效果[6-10]。中医在长期的临床研究与实践中积累了丰富的宝贵意见，医家们结合中学辨证论治与辨病论治，采用了针灸、隔物灸、穴位注射等方法，形成了独特的治疗经验，在临床缓解患者症状，改善生化指标方面都受到了良好的效果。本文主要介绍陕西省名中医薛敬东主任医师从湿瘀互结论治胆汁淤积性肝病，观察其自拟方金虎退黄汤治疗72例湿瘀互结型胆汁淤积性肝病的临床疗效。

1 临床资料

本研究所有病例均来自陕西省中医医院肝病科2016年7月—2017年7月门诊和住院患者。严格依照诊断标准、纳入标准和排除标准筛选，入选75例，按照就诊顺序编号，采用SPSS19.0统计分析系统进行患者就诊号随机方案的生成，然后将生成的随机方案放入不透的明信封里，当患者就诊时，由专门人员打开信封，取出已生成的随机方案，进行临床验证，同时应用单盲法，对本研究进行综合疗效的判定、相关数据的管理及统计分析等。研究中有2例患者因病情加重脱落，有1例患因自行停止服药脱落，故最终完成整个治疗过程的患者共72例，治疗组与对照组各36例。两组基本资料：性别、年龄、病程构成方面经比较，均无统计学差异，具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法

治疗组：给予胆汁淤积性肝病西医基础治疗加自拟退黄方(薛敬东主任医师提供处方:桃仁12 g，红花12 g，金钱草20 g，桂枝9 g，虎杖30 g，盘龙七12 g，栀子15 g，陕西省中医医院制剂室制备并提供)，熬成汤剂，保鲜袋包装，每袋200 mL，每次服用200 mL，分早、晚饭后半小时2次温服，连服1个疗程。

对照组：给予胆汁淤积性肝病西医基础治疗，治疗1个疗程。

西医基础治疗具体用药剂型、用法用量：熊去氧胆酸胶囊(优思弗：UDCA)进口药品， 13～15 mg/kg·d，口服或(和)丁二磺酸腺甘蛋氨酸(思美泰：SAMe)，雅培制药， 0.5～2.0 g/日，静滴。

两组病例在本次研究期间，禁止服用影响本研究的任何药物，同时注意生活、饮食、情志方面的整体调节。

2.2 疗效观察

2.2.1 观察指标

①按症状分级量化标准，治疗前后分别对症状及相关体征进行一次记录；②肝功能：按用药前指标复查肝功能，或可进行B超或MRCP检查。

2.2.2 疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[11]中的胆汁淤积性肝病常见症状分级量化表并结合临床进行症状分级量化以及临床综合疗效的中、西医判定。

2.3 统计学处理

3 结果

3.1 疗效情况比较

表1 两组疗效情况比较[例(%)]

由表1可知：治疗组有效30例(痊愈7+显效13+好转10)，总有效率为83.3%；对照组有效23例(痊愈2+显效11+好转10)，总有效率为63.9%，经秩和检验，有统计学差异，P<0.05。

3.2 总积分情况比较

表2 两组总积分情况比较分)

注：与治疗前比较，▲P<0.05，与对照组比较，*P<0.05

由表2知：治疗前两组间总积分比较，经t检验，无统计学差异，有可比性；治疗后两组间总积分比较，经t检验，有统计学差异，P<0.05；各组内与治疗前比较，经t检验，结果均有统计学差异，P<0.05。

3.3 单个积分情况比较

由表3知：治疗前两组单个积分比较，经t检验，无统计学差性，有可比性；治疗后两组间单个积分比较，经t检验，纳呆、便觉不适、神疲乏力这三项，无统计学差异，余下各项均有统计学差异，P<0.05，即在改善纳呆、便觉不适、神疲乏力症状方面两组治疗无差异性，而在其他症状改善方面，有差异性，治疗组优于对照组，尤其在改善身目发黄、皮肤瘙痒等方面，治疗组具有显著优势。各组内与治疗前后比较，经t检验，在改善神疲乏力方面均无统计学差异，而其他症状方面均有统计学差异P<0.05，说明两组治疗对患者神疲乏力的改善均不明显，而对其他症状两组治疗均有一定的改善作用。

表3 单个积分情况分)

注：与治疗前比较，▲P<0.05，与对照组比较，*P<0.05

3.4 肝功情况比较

由表4可知：两组生化指标在治疗1周、2周时均呈下降趋势。两组内各项生化指标治疗2周时与治疗前进行比较，经t检验，P<0.05，有统计学差异，表明两组治疗均能在一定程度上，改善患者的上述生化指标。治疗前两组间生化指标进行比较，经t检验，无统计学差异，二者有可比性。治疗2周时两组间生化指标进行比较，经t检验，在ALT、AST方面，无统计学差异，而在TBIL、DBIL、AKP、GGT、TBA方面，P<0.05，有统计学差异，说明在治疗4周时，两组在ALT、AST改善方面无差异性，在TBIL、DBIL、AKP、GGT、TBA改善方面有差异性，治疗组优于对照。

表4 肝功指标情况比较

注：与治疗前比较，▲P<0.05，与对照组比较，*P<0.05

3.5 不良反应

整个研究过程中，两组患者均无一人因服药出现明显的不良反应及检测指标异常等情况。

4 讨论

胆汁淤积性肝病是临床常见肝病之一，目前临床上患者确诊此病的呈逐年增长趋势。同其它慢性肝病一样，本病持续发展，可进展为终末期肝病，严重影响患者生存质量和生命。本病形成原因错综复杂，且临床表现也是多种多样，因此临床只有正确的诊断后，才能对于本病给予有效的治疗，使症状缓解，病情改善。目前文献显示其临床症状以黄疸最为多见，其次是疲劳，再次是皮肤瘙痒等[12]。虽然引发本病病因较多，但一般可分为肝内汁淤积、肝外胆汁淤积两大类，且二者在一定条件下是可以相互交叉的，目前所知的常见的病因主要有：常见几类病毒性肝炎(甲肝、乙肝、丙肝、戊肝)、酒精性肝病、药物损害性肝病、各种原因引起的肝硬化，胆道机械梗阻性疾病以及自身免疫性疾病等[13]。

传统中医学对胆汁淤积性肝病并无认识，中医典籍里也没有专门记载，很难将本病归于某一中医病证。根据此病临床表现不同以及疾病发展阶段，可分别归属于“黄疸”“胁痛”“积聚”“臌胀”“皮肤瘙痒”“水肿”“虚劳”等中医病证[14]。近几年来，胆汁淤积性肝病专家诊疗共识及各类研究指南中均认为本病当归属中医学“黄疸病”范畴。

陕西省名中医薛敬东主任医师根据多年临床经验总结，以整体观念为指导，运用中医辨证论治的思想，认为湿邪阻滞、瘀血内结是导致该病最基本的中医病因病机，其病位可涉及肝、脾、肾、胆、胃等，病性多属虚实夹杂，临床上表现为“湿—瘀—虚”的演变过程，但以湿邪、瘀血贯穿疾病始终。治疗上当清热利湿、活血退黄为基本原则。薛主任从湿瘀互结论治胆汁淤积性肝病，结合长期的临床实践经验，选择特异性中药遣药组方，总结出治疗本病有效方药金虎退黄汤。方中虎杖性微寒，味微苦，归肝、胆经，具利湿退黄，活血化瘀之功效，是治胆退黄的专药，为君药；金钱草性微寒，归肝、胆经，有清热利湿，活血退黄之功，临床多用于各型黄疸病及肝病的治疗，效果较佳，栀子性寒，味苦，具有泻火除烦，清热利湿，凉血散瘀的功效，与君药同用，加强利湿退黄散瘀之功效，桃仁与红花，均入肝经，同具活血祛瘀之功，四者为臣药，有助君药利湿退黄，活血化瘀之功；盘龙七性平，味涩微苦，入肝经，有活血除湿，补脾健胃之效，方中以此药为佐药，一可取其活血利水之功，以加强本病的治疗效果，二是因肝病常易犯脾胃，故应注重补脾健胃，收治肝之病，当先实脾之功；桂枝性温、味辛，有行血脉而消瘀血，助气化而行津液的作用，故为使药，方中七位中药配伍运用，疗效显著。依临床需要，可在本方基础上随症加减，如见疲乏重者，加白术15 g，苍术10 g，热邪重者加黄芩10 g，大黄5 g，湿邪重者藿香12 g，佩兰10 g，血瘀重者加丹参15 g，赤芍10 g。

通过本次临床观察发现，金虎退黄汤在治疗湿瘀互结型性胆汁郁积性肝病方面具有显著的临床疗效，能有效的改善患者黄疸、皮肤瘙痒等临床症状及体征；能有效的改善患者的肝功等生化指标，如：在降低AKP、GGT、TBIL、DBIL方面，明显优于单纯的西医基础治疗；同时中药口服安全性好，无毒副作用，且有助于改善了西医治疗中激素副作用大，以及口服、肌注或静脉给药所造成的局部损伤和不良反应,保证了该病长期基础治疗的维持，对延缓病情发展，提高患者生存质量起到了积极作用，也充分体现了中医药治疗本病的强大优势，值得进一步研究应用。