许春财，徐 杨（福建省立医院骨一科，福建福州350001）

对于保守治疗无效，需手术治疗的颈椎病患者，临床主要采用前路颈椎间盘切除椎间融合术（ACDF）。传统ACDF在椎间隙置入融合器，并予以钢板锁定，提供即时稳定性，极大地提高了植骨融合率[1]。但是，前路接骨板锁定存在一定的缺点，例如术后吞咽困难、临近节段退变、椎前软组织及骨痂广泛剥离增加创伤及术后疤痕等[2]。因此，零切迹自锁椎间融合器成为临床研究热点。零切迹自锁椎间融合器联合重组人骨形态发生蛋白-2（rhBMP-2）融合术理论上优势明显：（1）具备传统ACDF直接解除压迫、减压范围彻底、稳定间隙、松解压迫等优点；（2）具有手术创伤小，软组织剥离范围小，术后吞咽困难发生率低等优点；（3）能诱导骨组织分化与增殖，有效促进缺损骨的愈合。本研究以单节段颈椎病患者分别采用传统颈前路椎间盘切除常规椎间融合器钛板固定术、颈前路椎间盘切除零切迹自锁椎间融合器融合术、零切迹自锁椎间融合器联合rhBMP-2融合术治疗，旨在分析零切迹自锁椎间融合器在ACDF中的有效性，零切迹自锁椎间融合器融合术较传统ACDF在手术时间、手术创伤和术后远期预后方面的优势，以及联合使用rhBMP-2在促进椎间融合中的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年6月至2017年6月，本院收治的单节段颈椎病手术治疗患者74例，根据手术方式不同，分为3组。A组患者25例，男14例、女11例，平均（52.96±8.68）岁，神经根型 12例，脊髓型 13例；B 组患者 27例，男 13例、女 14例，平均（51.70±9.05）岁，神经根型12例，脊髓型15例；C组患者22例，男11例、女 11例，平均（52.36±6.31）岁，神经根型 10例，脊髓型12例。三组患者年龄、性别、诊断分型、病变节段等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核、批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 A组行传统颈前路椎间盘切除常规椎间融合器钛板固定术，B组行颈前路椎间盘切除零切迹自锁椎间融合器融合术，C组行零切迹自锁椎间融合器联合rhBMP-2融合术。3组手术均由同一组医生完成。

所有患者均采用仰卧位，颈部过伸，根据影像学所示病变节段，取相应平面右侧横切口，切开并上下适当游离颈阔肌，于胸锁乳突肌前沿内侧切开颈深筋膜，沿胸锁乳突肌内侧探及胸锁乳突肌与肩胛舌骨肌间隙，钝性分离，将肩胛舌骨肌、气管、食管拉向对侧，切开气管前筋膜，显露颈椎前沿，经C臂机透视定位后，切开病变椎间盘，撑开器撑开椎间隙，髓核钳咬除髓核，刮匙刮除椎间盘及上下椎体后缘骨质，切除后纵韧带，显露硬脊膜，探查确认压迫完全解除。

A组根据椎间隙高度选择合适的椎间融合器，填入自体骨粒，置入椎间隙，撤除撑开器，选择合适的钢板及螺钉置于椎体前沿，透视椎间高度理想，椎间融合器及钢板位置良好后，锁紧螺钉，创面留置负压引流管1根，缝合伤口。B组根据椎间高度选择合适型号零切迹颈前路椎间融合器，填入自体骨粒，置入椎间隙，撤除撑开器，根据融合器上钉道方向开口钻孔，向上下椎体置入合适长度锁定螺钉，透视椎间位置理想，锁紧螺钉，创面留置负压引流管1根，缝合伤口。C组手术方法同B组，在椎间融合器内置入拌有rhBMP-2[商品名：骨优导，华东医药集团生产，国食药监械（准）字2014第3460233号]的骨粒，并于椎间隙上下终板处涂抹骨优导颗粒后再置入零切迹椎间融合器。

1.2.2 术后处理 术后24 h内常规使用抗菌药物1次，引流液少于30 mL时拔除引流管，24 h后佩戴颈托下床活动，拔除引流管后均常规行颈椎正侧位X片复查，术后6 d拆除缝线，术后颈托保护6周。

1.2.3 术后随访及临床疗效评价 记录手术时间、术中出血量、术后引流量，并于术后1、3、12个月时门诊随访，进行日本矫形外科协会治疗评分（JOA评分）、视觉模拟疼痛评分（VAS评分），行颈椎正侧位X片检查，评估椎间融合情况，观察吞咽困难发生情况及改善情况。JOA评分共计17个评分项目，颈椎JOA评分包括上下肢功能、感觉、膀胱功能等项目，用于神经功能量化评价[3]。融合良好判断标准：影像学检查显示骨小梁穿过融合间隙生长或椎体前后缘骨桥形成，融合间隙无塌陷移位，融合部位无透亮线、无骨坏死[4]。所有患者均完成12个月的随访，无随访脱落患者。

1.3 统计学处理 采用SPSS23.0软件进行数据处理和统计学分析。计量资料以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK检验。计数资料以率和频数表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验及卡方检验。检验水准a=0.05，P＜0.05为比较差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术时间、术中出血量与术后引流量比较 B、C组手术时间、术中出血量、术后引流量均明显少于A组（P＜0.05），B、C 组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 手术时间、术中出血量、术后引流量比较（±s）

表1 手术时间、术中出血量、术后引流量比较（±s）

注：与A组比较，aP＜0.05

组别A组B组C组术后引流量（mL）130.00±38.86 74.07±25.46a 75.00±24.40a n 25 27 22手术时间（min）109.40±10.14 88.15±7.98a 89.32±9.42a术中出血量（mL）114.00±35.41 77.78±26.25a 81.82±25.80a

2.2 手术前后VAS和JOA评分比较 A、B、C组术后1、3及12个月随访JOA评分均较术前明显提高（P＜0.05），VAS评分均较术前明显降低（P＜0.05），而 3组间术前及术后同时间点JOA、VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；见表2～3。

表2 VAS评分比较（±s，分）

表2 VAS评分比较（±s，分）

注：与组内术前评分结果比较，aP＜0.05

组别A组B组C组术后12个月1.20±0.50a 1.11±0.58a 0.91±0.68a n 25 27 22术前7.52±1.12 7.48±1.16 7.73±1.03术后1个月3.48±1.16a 3.59±1.15a 3.64±0.95a术后3个月1.80±0.82a 1.70±0.95a 1.60±0.85a

表3 JOA 评分比较（±s，分）

表3 JOA 评分比较（±s，分）

注：与组内术前评分结果比较，aP＜0.05

组别A组B组C组术后12个月13.40±1.44a 13.56±1.42a 13.82±1.22a n 25 27 22术前9.40±2.14 9.30±1.90 9.36±1.92术后1个月11.80±1.41a 11.44±1.60a 11.50±1.90a术后3个月13.12±1.42a 13.19±1.71a 13.27±1.45a

2.3 术后吞咽困难及其他随访结果比较 A组术后出现中重度吞咽困难7例，发生率28.00%，B组3例，发生率7.41%，C组1例，发生率4.55%；经雾化等处理，吞咽困难症状于术后3个月完全缓解，A组在术后12个月随访时仍有3例咽部异物感，发生率12.00%，B、C组无咽部异物感患者。各组间吞咽困难及咽部异物感发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。至术后12个月，所有患者伤口均为Ⅰ类手术甲级愈合，未出现伤口感染、伤口愈合不良、食管破裂、融合失败、内固定失效、临近节段退变等并发症，无需进行二次手术或翻修手术。

2.4 术后椎间融合率比较 颈椎正侧位X片显示，A组术后3个月影像学融合12例（48.00%），B组融合14例（51.85%），C组融合17例（77.27%）；术后6个月，A组融合 21例（84.00%），B组 23例（85.18%），C组22例（100.00%）；术后 12个月，A、B、C 组融合率均为100.00%。术后3个月、6个月随访时，C组融合率明显高于 A、B 组（P＜0.05）；A、B 组间各随访时间点融合率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 术后影像学融合率比较[n（%）]

3 讨 论

本研究结果显示，与A组相比，B、C组手术时间更短，术中出血量、术后引流量更少，术后吞咽困难发生率更低（P＜0.05）；3组术后VAS评分、JOA评分均较术前明显改善（P＜0.05），而3组间各随访时间点VAS评分、JOA评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月、6个月随访时，C组椎间融合率高于A、B组（P＜0.05），术后12个月随访时，3组间融合率均达到100.00%。至术后12个月，所有患者伤口均为Ⅰ类手术甲级愈合，未出现伤口感染、伤口愈合不良、食管破裂、融合失败、内固定失效、临近节段退变等并发症，无需进行二次手术或翻修手术。

3.1 零切迹自锁颈椎间融合器联合rhBMP-2融合术的特点 传统ACDF前路钛板因固定范围较广，存在过度剥离颈前软组织、增加手术时间，进而可能损伤食管、气道，增加了术后吞咽困难及异物感反应[5]，且内固定物长期刺激颈前组织，容易引起临近节段病变[6]。零切迹椎间融合器避免了大范围剥离创面，且操作相对简化，缩短了手术时间，减少术中出血量，减少术后引流量；避免剥离及长时间过度牵拉引起的食管气管损伤，减少术后吞咽困难的发生；与椎前软组织接触界面小，避免异物感反应，减少术后临近节段病变；采用自锁设计，融合器与螺钉一体化，避免融合器滑脱、螺钉松动、钢板贴合不佳、位置偏移等传统ACDF的缺点[7-9]。融合是判断ACDF最终疗效的“金标准”，提高融合率的技术改进贯穿ACDF手术发展史。rhBMP-2是骨形成调节因子，能诱导骨组织分化与增殖，促进骨小梁的形成，促进缺损骨的愈合[10]。rhBMP-2已在骨缺损、骨折不愈合等的治疗中广泛应用，并取得理想效果[11]，亦有在脊柱融合中成功应用的报道[12]。本研究结果显示，rhBMP-2能显著提高术后3个月椎间融合率。

3.2 零切迹自锁颈椎间融合器联合rhBMP-2融合术注意事项 （1）严格把握手术适应证、禁忌证；（2）尽量微创，避免不必要的软组织剥离，可不咬平颈椎前沿骨赘及剥离颈长肌，尽量减少创伤及破坏稳定性；（3）椎间隙处理充分，减压彻底；（4）创面彻底止血，零切迹融合器尾端自带钛合金锁定螺钉孔钢板，较椎前侧融合器宽大，置入后填塞椎间隙更紧密，可能导致积血引流不畅，压迫脊髓；（5）选择合适高度椎间融合器，避免过度撑开或撑开不够，影响脊柱曲度及神经根松解效果；（6）融合器中尽可能填实骨粒，其与终板接触面积较小，因此在有限空间里尽可能填塞骨质；（7）rhBMP-2与骨粒拌匀后填入融合器中，并充分涂抹于椎体上下缘，rhBMP-2载体与终板骨面充分接触；（8）注意把握锁定螺钉进钉方向及螺钉长度，避免把持不力及螺钉过长破坏脊髓神经；（9）严格无菌操作。

对于适应证与禁忌证的界定，目前尚缺乏文献及指南明确规范。通常认为适应证包括：单节段神经根型、脊髓型颈椎病经保守治疗无效，单节段水平颈髓损伤，单节段颈椎不稳等。禁忌证包括：多节段颈椎病合并后纵韧带骨化、颈椎管狭窄，合并其他ACDF禁忌证的疾病。其中，临床争议较多的是多节段颈椎病。零切迹自锁椎间融合器早期应用于单节段颈椎病，而近年来，国内已出现成功用于多节段ADCF治疗的报道[13-14]。因此，随着技术的发展，其禁忌证与适应证有可能不断出现新的变化。

综上所述，零切迹前路椎间融合系统疗效与传统融合固定方式相当，且具有手术时间短、术中出血少、术后引流少、术后吞咽困难发生率低等优点，联合使用rhBMP-2还能促进早期融合，提高融合手术成功率。