李腾 黄俊 梁建 宾武刚 李超帆 邱春奕 李宜富

患者，女性，37岁，二胎孕9周，有心跳缓慢病史10余年，诊断为三度房室传导阻滞(AVB)，心跳最慢30次/分。2年前患者怀孕时行心电图检查示Ⅲ度AVB，心室率约30～40次/分；分娩前射线下指导安置临时心脏起搏器。分娩后患者拒绝植入永久心脏起搏器。9周前患者再次怀孕，期间出现心跳最慢至30次/分，有头晕、乏力症状。入院心电图和心电监护显示Ⅲ度AVB，建议植入心脏起搏器。患者为妊娠早期，为避免X射线对胎儿产生不良影响，拟采用三维电场导航植入心脏起搏器。

患者及家属签署手术知情同意书后，患者背部贴Ensite参考电极，取平卧位，常规消毒、铺巾、局麻。穿刺右侧股静脉，植入7F血管鞘，导航系统(Ensite Nav X Velocity，St.Jude Medical)采用体表贴片参考，初步优化和呼吸补偿，三维电场导航下送入国产惠泰可调弯消融导管至右房，上腔静脉、下腔静脉、右房、右心耳、右室和冠状窦轨迹建模。

穿刺左腋静脉，置入2根导引钢丝，尾端连接鳄鱼夹于三维系统下显示顺利到达上、下腔静脉，确认为静脉系统。切开皮肤，准备囊袋。经撕开鞘置入右室[主动固定螺旋心室电极(5076－58 cm)]和右房[主动固定螺旋心房电极(5076－52 cm)]电极，连接2根鳄鱼夹测试线，分别连接至三维导航，起搏电极设置为实时快速跟踪，调整心室电极和心房电极位置到达目标位置(图1)。心室电极头端位于右室流出道中位间隔部，心房电极头端位于右心耳。测试双极参数结果如下，心室起搏阈值0.6 V，阻抗580Ω，R波振幅11 m V；心房起搏阈值0.7 V，阻抗600Ω，P波振幅2.8 m V。深呼吸及咳嗽无影响。皮下固定电极，连接起搏器[Medtronic双腔起搏器(Sensia SEDRL01)]，送入至囊袋，缝合皮下及皮肤，无菌纱布覆盖，加压包扎，总手术时间为120 min。返回病房立即完成12导联心电图检查，提示窦性心律、右室起搏心电图(图2)。术后第4日出院。

图1 三维系统指导下完成建模和右室电极及右心耳电极植入

图2 患者术后心电图

讨论传统的永久起搏电极植入需要在射线透视下进行，医师需要根据不同的射线投射角度去判断起搏器电极的位置及弧度张力等。然而射线可能对胎儿造成严重的不可逆损伤。非射线替代方法比如经胸超声监测电极的放置，可增加可视性，但影响无菌操作，潜在感染风险增加，很难清晰显示心房及心室电极导线的位置，以及患者配合问题等限制了这些患者起搏器植入术的开展。近些年国内零射线消融技术开展，为无射线心脏起搏提供了经验和技术支持。鉴于孕妇特殊情况，结合三维系统辅助下的零射线消融技术，采用Enstie三维系统辅助，零射线下植入永久起搏器。

国内丁立刚等[1]报道了一例为32岁孕妇极低射线下完成起搏器的植入，而王炎等[2]为1例66岁病窦综合征患者零射线完成双腔心脏起搏器植入；同时国外病例报道在三维电场导航指导下无射线或低射线下行心脏除颤器植入术[3－6]。以上研究均采用被动固定起搏电极，且心室电极均固定于右室心尖部。笔者采用三维电场导航指导下为该例Ⅲ度AVB患者成功植入双腔心脏起搏器:①单标测消融导管完全重建右心系统模型，各个心腔结构模型饱满，清晰地为电极植入提供了实时的可视指导；②单标测消融导管，无需环状标测电极、冠状窦电极及长鞘等，为患者节省了较多费用；③本例心房心室电极均为主动固定螺旋电极，并且心室电极位于右室流出道中位间隔部，可能更加符合生理性；④结合腔内电图更加容易判断电极起搏、感知等参数，特别是心房起搏阈值及P波判断；⑤完全零射线，无需透视。

我们中心在三维导航零射线消融心律失常手术包括孕妇及儿童，以及极低射线下完成双腔起搏的植入积累了相关经验。在零射线起搏器植入术中，送入撕开鞘前须确认J型导丝位于下腔静脉内，本例完成右心系统结构模型后方行腋静脉穿刺，可清晰观察到J型导丝在上、下腔静脉内移动，可以避免误穿动脉。若三维系统下显示J型导丝远离上腔静脉，并且不能推送较远，电极可能位于动脉内，建议拔出重新穿刺。此外还可以借助损伤电流判断电极固定是否良好。本例起搏电极到位后拟夹胸导联单极观察损伤电流图时腔内电图干扰过大，未能起到判断辅助作用。由于电极操作均在三维系统内完成，三维系统不能显示整个电极导线模型，因此不能观察电极的弯曲度和在心腔内的弧度，有可能存在电极张力过大或过小而导致电极脱位甚至穿孔等。笔者在检测心房和心室电极参数满意后，反复轻柔牵拉、推送电极、嘱患者深呼吸及咳嗽，观察电极参数有无变化，间接确认电极长度和张力满意后方固定起搏导线。