杨蓉荣

改革开放以来的经济、社会转型升级，加速了我国人口老龄化甚至高龄化的进程。国家统计局《2017年国民经济和社会发展统计公报》数据显示：中国大陆地区有2.409亿人超过60岁；其中，65周岁及以上老年人口为1.5831亿，占总人口的11.4%；较上年同期均提高了0.6个百分点。此外，人口平均预期寿命也在持续增加。2015年预期值达到76.34岁，相比于1990年的68.55岁，人均寿命延长近8年。

自1967年现代意义上的“临终关怀”在伦敦的圣克里斯多弗临终关怀院诞生后，临终关怀事业已在全世界130多个国家和地区展开。我国一直重视老年人口的养老服务问题，2012年，临终关怀服务被写入《老年人权益保障法》，各地区也出台了相关的老年临终关怀服务管理政策。2018年，江苏省出台《老年人照顾服务项目实施意见》，厘清了医疗保险与护理保险的关系。遗憾的是，当前较好的专业性临终关怀机构多集中在大城市，并重点聚焦癌症晚期的患者群体。在经济转型与政府转型的更迭期，社会大众对临终关怀服务的态度变化并不明显，加之我国社会以居家养老为主的养老模式和紧缺的医疗资源，严重影响了普通临终老人的生命末期质量。

一、南京市老年临终关怀服务管理的政策与实践

2018年4月13日，南京市民政局《2017老年人口白皮书》数据显示：目前南京全市60周岁及以上老年户籍人口达141.89万，占全市人口的20.85%；65周岁及以上老年户籍人口占比更是首次达到14.07%。按照联合国标准，南京已经进入“深度老龄化”社会。

2017年2月，南京市“十三五规划”在“老龄事业发展规划”部分提出：继续探索老年长期护理保险制度，保障老年人安然度过晚年生活，能够“有尊严地老去”，并化解家庭护理经济风险。通过建立“医联体”等方式，充分整合医疗、护理、康复、养老等多种资源类型，争取为全市老年人提供包括临终关怀于一体的服务。

除了健康服务，南京市民政局还在2017年12月下发了《关于做好老年人精神关爱工作的意见》，按五种居住类别明确了各牵头单位对不同困难老人的精神关爱内容。南京市2018年4月8日出台的《医疗卫生服务体系规划》强调：要加快精神、康复、全科等紧缺专科（专业）人才的培养和服务能力建设，鼓励社会资本参与举办老年病等专科医院，推进医养融合等新产业的发展。这些都是南京市政府转型及服务型政府建设中普惠的、保障性的老年临终关怀服务措施。

当前，国内提供各种形式的老年临终关怀服务的组织、机构大致可以归纳为三种类型：一是独立的临终关怀医院（或护理院），如北京的松堂医院、上海的南汇护理院，提供全面的医疗护理、心理咨询、健康教育、死亡教育、精神和社会支持、悲伤辅导等服务；二是大型医院或专业养老机构的临终关怀病区病房和病床，如北大首钢医院安宁疗护中心、天津延安医院生命关怀区；三是社区及居家照料临终关怀服务公益团队（社会组织），当前仅有少数公益性社会组织在开展工作，而且只能提供一定程度的陪伴照料和心理慰藉。从南京市的调研情况来看，老年临终关怀服务大致由医院、养老护理机构和社会组织所承担。

1.医院

2003年，因八字山公园建设需要，江苏省首家同时也是南京地区唯一一家专门的临终关怀医院——鼓楼安怀医院被迫拆迁，南京地区目前已没有独立的老年临终关怀医院。在南京市现有的35家三甲医院中，配备明确的临终关怀病区或临终关怀病房、安排全科医生和专职护士及护理员的仅有4家：江苏省肿瘤医院姑息镇痛科、解放军四五四医院疼痛科临终关怀病区、南京鼓楼医院肿瘤科宁馨病房、江苏省中医院安宁疗护病床；此外，江苏省中西医结合医院肿瘤科接受与其合作的临终关怀志愿者团队服务。根据国家出台的安宁疗护中心设置标准，南京市部分临终关怀病房的规模十分有限。如鼓楼医院的宁馨病房设在肿瘤科病区，仅有三个安宁疗护床位；解放军四五四医院的临终关怀病区规模稍大，共有20张病床，已经累计收治150多位临终患者，其中有140多位属于癌症晚期。

2.养老护理机构

在南京市现有的57家3A级及以上的养老机构中，明确表示能够提供老年临终关怀服务的有12家，仅占3A级及以上养老机构数量的21.05%。主要包括：3家5A级机构，即南京市点将台社会福利院、南京市祖堂山社会福利院、江宁沐春园护理院；6家4A级机构，即秦淮区正阳集庆门护养院、建邺区泰乐城养老中心、南京悦园老年公寓、爱德仁谷颐养院、雨花台区瑞海博老年康复中心、南京南山园护理院；3家3A级机构，即玄武区梅园街道老年照料中心、鼓楼区尽孝道老年人服务中心、南京市宏善护养院。

根据南京市民政局发布的《2018年南京市养老机构目录》，截至2018年2月1日，南京全市共有各类重点养老机构225家。从性质上看，公办公营的8家多为社会福利院，公办民营的27家多为老年公寓，民办民营的有150家，还有40家敬老院。从等级上划分，5A级的有4家，4A级的有17家，3A级的有36家。从规模水平来看，床位数在300张及以上的特大型养老机构30家，200—299张床位的超大型养老机构39家，100—199张床位的大型养老机构68家。从医养融合的情况看，具有一级以上医疗的46家养老机构都已与医保联保，占总数的20.44%；43家有医务室的机构中，只有20家与医保联保，占总机构数的8.89%。

3.社会组织

南京市317家3A级社区居家养老服务中心，多数能够提供康复保健、生活照料和志愿服务，但文化体育服务、精神关爱服务较少。从事老年临终关怀服务的社会组织仅有本善社工服务中心、万家帮家园和谐促进中心、十方缘老人心灵呵护中心等几家。这些老年临终关怀服务团队大多立足于所处社区，有时也会与医院临终关怀病房合作。一般采用“专业人员+志愿者”的模式进行工作，专业人员包括有医护背景的社工、专业心理咨询师，志愿者包括社区志愿者、社会志愿者、大学生志愿者。此外，还有少数大学生临终关怀服务志愿者团队，如南京大学守护余光公益团队、南京邮电大学心理中心牵头的临终关怀志愿者团队、南京航空航天大学的公益临终关怀团队等。

南京市政府制定了《2018—2019年政府购买服务目录》，明确地将“养老服务”“公益创投外包”等纳入购买计划。南京市政府与提供养老服务及公益服务的社会组织，既是监管与被监管的关系，也是购买者与服务提供者的关系。

二、南京市老年临终关怀服务管理中存在的问题及成因分析

1.临终关怀新概念与中国养老市场的磨合

国外老年临终关怀服务管理政策和标准虽然值得我们学习借鉴，但如何做到真正适应国情，避免生搬硬套造成的“水土不服”是需要深入研究的问题。西方国家提倡的非药物疗法，在本土养老机构标准化、规范化进行推广还有很长的路要走。一是国内缺少专业的非药物疗法治疗师，国人身体不适应，还是首选吃药；二来非药物疗法和老年临终关怀服务中的姑息治疗、心理治疗仍属于自费项目不能纳入医保范畴，让许多人望而生畏。

从医养结合到医养融合，医疗和养老不应该是单纯的“1+1=2”，而应该发挥“1+1＞2”的效用。在养老机构内配备医疗设施设备的方式，并不等同于医养融合工作的真正落实。只有实现医疗资源和养老资源的无缝对接，才能使每一位入住老人即使不住在医疗区也每天都能享受到媲美医院的基本医疗。针对老人的不同身体情况和心理状况开展服务，才是“护理院+养老院”新型养老服务模式的成功。

2.团队成员流动大与公益项目经费不足

社会组织中的专业人员待遇较差和晋升空间有限的问题制约着人才的引进。此外，作为志愿者队伍中的主力军，大学生志愿者中很少有人能够持之以恒地参与志愿活动。资金短缺是公益性社会组织发展的共同瓶颈。笔者在调研中了解到，社会组织的经费来源包括：政府购买服务及公益创投项目（主要）、慈善基金会拨款（补充）、企业商业合作赞助（较少）、社会资金募集（困难）和低偿服务收费（极少）。虽然资金主体较为多元，但任何一方的投入都比较有限且并不稳定，项目完成后社会组织的日常运转容易出现“青黄不接”的情况。

2018年1月31日，笔者对设在南京锁金村街道的万家帮进行了调研，其负责人表示，政府招投标项目虽然限制较多，但确实是万家帮生存和发展的基础。如果没有承接到政府购买公共服务的项目，就只能向江苏省慈善总会或者南京市慈善总会寻求帮助，因为一旦资金链断裂，不仅服务不能开展，万家邦能否存活都令人担忧。很多群众认为万家帮这样的社会组织属于政府机构，这种认识上的偏差，造成万家帮在通过低偿服务“自我造血”时常常得不到支持。

简单的生活互助可以依靠社区积极分子和社会、高校义务志愿者的无偿工作，但要提供专业的老年临终关怀心理健康服务、维持社会组织专职工作人员的基本生活、开展教育培训活动、普及老年临终关怀知识，都需要基本的经费保障。企业赞助、媒体平台募捐确实可以作为经费的灵活来源，但社会组织的长远发展和项目的持续推进离不开充足、稳定的经费支持。

3.市场定位导致受益群体受限

养老护理机构需要以相当高的成本为代价，而且极其容易出现为“钱”服务，而不是为“人”服务的情况。市场定位导致了受益群体受限，以法国养老巨头欧葆庭这样定位高端养老市场的跨国集团为例，由于前期投资大、回报慢，想要降低风险，必然会把一部分成本转嫁到消费者身上。但截至2017年底，南京城镇退休人员平均退休金仅为2908元/月；而欧葆庭动辄单人间15375元/月，双人套间22000元/月。与其相比，南京市江宁区沐春园护理院，70—80元的单日床位费（双人间）加上8元/天的综合服务费价格适中，但由于允许包房（112—144元/房/天）的存在，原本可以容纳676人的一期规划，在仅入住420名老人后就几乎饱和。目前沐春园已几乎不再对外宣传，因为即使有符合入住条件（60周岁及以上并进行介护标准评估）的老人，院内也已是一床难求。

三、政府转型视角下提升老年临终关怀服务管理的对策建议

1.推进建设老年临终关怀服务管理政策体系

纵观国外老年临终关怀服务管理政策的推进过程不难发现，随着老年群体尤其是临终群体的不断扩大和生命末期质量日益受到重视，政府部门一直在努力完善自身的社会职能。通过法律和政府的系统性政策，确定临终关怀服务的实施范围、准入机构、服务人群等，并合理扩大临终关怀服务的受益范围，有利于医疗卫生事业走向普惠、社会保障体系趋于完善、公共服务水平不断提高。

我国的老年临终关怀服务管理领域虽然在法律保障、医疗卫生制度等层面都有相应的规划和意见，但老年临终关怀服务的资金来源、管理体系等尚未明确。实际操作中，一些政策也存在管理分割化导致的权责不清、服务碎片化导致的体系分散，以及可操作性和连续性差等问题。如南京市的护理院并非全部设立临终关怀科室，探视的家属也一般安排住在招待所；再比如，虽然养老护理机构可以根据实际情况申请开办老年病医院、临终关怀机构等，但想要提高医疗服务能力和水平，既需要机构资金投入的追加，也增加了入住老人的医疗保险费用报销需求。

总体看来，欧美发达国家大多已有专门的临终关怀法律和机构服务指南，通过标准化、具体化的政策明确了临终关怀服务的合法性、规范性、自主性，并通过“入保”的方式在财政上予以支持，在社会保障体系中进行管理，在政府与社会组织协作的方式下发展。当前，南京市政府对不同性质的护理型床位给予不同标准的建设补贴。在此基础上，政府还应该通过落实补贴工作、强化补贴效果、确保补贴到位的精准工作，继续鼓励养老护理机构根据实际需求增设老年临终关怀病床，提高护理型床位的可获得程度和服务质量。

拓宽长期护理费用的资金来源渠道，需要政府财政拨款、社会保险费认缴、个人自主负担相结合，既要避免公共财政压力过大，又要保证经费来源充足，还要防止护理资源的滥用和浪费。长期护理保险制度可以算是一条良策。如青岛市从2012年起“跟随医疗保险”采取“定额包干、超支不补”的结算方式，提供一部分长期医疗护理保险的必要补助，并控制财政的适度支出。吸取青岛市的经验，南通市于2016年开始针对市区居民试行基本照护保险制度，通过个人缴费、医保统筹、财政划拨相结合，开展低水平、小范围的试点工作。政府和各类养老护理机构都应当放眼长期的稳健发展，积极探索既适合中国国情又与国际高标准接轨的长期护理与基本养老服务相结合的医养融合新模式。向更广泛的人群辐射高品质的医疗、护理和养老服务，是政府和相关企、事业单位共同的社会责任。

2.加大政府部门购买公共服务的力度

政府通过向社会组织购买公共服务的方式，可以将老年临终关怀服务中一些非医疗性的服务项目如临终老年人的心理干预、失能老人的日常生活护理、失智老人的智力恢复训练等“外包”。对服务型政府的建设而言，这是强化服务管理职能、提高公共服务的专业化水平、降低行政成本的有效手段；对社会组织而言，则是生存、竞争和发展的机会。

在购买公共服务的招投标工作中，民政部门应该适当考虑不同发展规模的社会组织现状，科学设置标的。将过大的项目总金额进行拆分，不仅能让投标中“僧多粥少”的情况得到缓解，也可以避免将小型公益性社会组织逼上绝路的尴尬境地。除以老年人口为对象的服务项目需要加大购买力度外，老年临终关怀服务相关从业者的培训项目也应纳入政府购买公共服务的范围。遵循市场的医疗护理和养老服务需求，推出针对医院护工和家庭护理员的护理技能培训、疾病知识普及、心理健康支持，不仅能够提高老年临终关怀服务队伍的整体素质水平，还能解决部分就业问题和医护纠纷。

3.完善转型中的政府与社会组织的关系

在目前国内老年临终关怀服务管理尚不完善的阶段，厘清政府购买公共服务过程中政府部门、社会组织、受益公民三方之间的责任义务，是一个极具现实意义的问题。政府作为社会公共服务的提供者、购买者、管理者、协调者，多重身份的交错重叠难免造成疏漏，需要在行政管理环节加以适当改善。

丰富社会公共服务的类型，是政府购买公共服务的初衷。在老龄化程度日益加深的形势下，公益性社会组织弥补了基层群众在老年临终关怀服务上的供需缺口，并承担了一部分老年临终关怀服务的工作，各级政府应为该项事业推进助力，而不是让行政管理的弊端成为一种阻碍。在项目资金预算编制的审核上，也需要承认社会组织专职工作人员的劳动付出。致力于公益活动和公益项目的社会组织及其工作人员，目的虽在于增加社会福利和社会救济，但不等于“零成本”。对此，可以采取实名登记的方式，按工作贡献列支适当的补贴。