周颋

在门诊，经常有患者问我：到底什么时间用胰岛素，用多长时间，用什么胰岛素，用胰岛素需要注意什么问题。这部分人主要是刚被诊断患有糖尿病，或者胰岛功能部分丧失。这里就跟大家说说胰岛素的相关问题。

胰岛素是体内唯一能降糖的物质

胰岛素是人体内唯一能够降低血糖的物质，主要是通过促进糖原的合成，把葡萄糖转运到细胞内参加代谢产生能量供机体利用而使血糖下降。

正常人胰岛素的生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和进餐后的胰岛素分泌（脉冲式分泌），这两部分胰岛素分泌量大约各占胰岛素总量的50%。基础胰岛素的主要生理作用是通过抑制肝脏糖原分解及糖异生来减少葡萄糖的产生和维持周围组织器官（如大脑、肌肉等）对葡萄糖的利用，以维持空腹血糖在正常水平；脉冲式分泌即有刺激的情况下才开始分泌，主要是控制刺激状态下出现的血糖升高，最常见的就是进食以后胰岛素的分泌。

一般人一天胰岛素的分泌量大概在40～50单位。当人体的胰岛素分泌出现问题或者出现胰岛素抵抗，这时候可能就需要通过补充外源性胰岛素进行治疗。

4种患者需要使用胰岛素

通常，4种患者需要用胰岛素治疗。

1.新诊断为糖尿病，血糖已经非常高者

对于糖化血红蛋白大于9.5%、空腹血糖大于13.9mmol/L的2型糖尿病患者，应该及时给予胰岛素治疗，以在短时间内把血糖控制好，解除高血糖对胰岛细胞的毒性，使胰岛细胞有一个恢复的过程。因为长期高血糖环境会使胰岛素的需求不断增加，胰岛β细胞处于持续激活状态，导致胰岛β细胞内胰岛素储存消耗，加重高血糖，而高糖毒性反过来使β细胞功能更加恶化，如此不断地恶性循环下去。而研究发现，短期使用胰岛素可以延缓β细胞的衰竭。这类患者不需要长期使用胰岛素，用2周到3个月，待胰岛功能恢复后，可以改用口服药。

2.使用口服药无法使血糖达标者

长期使用多种口服药，糖化血红蛋白依然不能控制在7%以下，空腹血糖也不能控制在7mmol/L以下者，虽然还有一定的胰岛功能，但是胰岛β细胞衰竭的比较严重。这类患者不一定要进行胰岛素强化治疗，但可以在口服药的基础上加用1种或2种胰岛素，可以打1次或2次；如果胰岛功能衰竭严重，还需要进行3～4次的替代治疗或强化治疗。

3.糖尿病类型难以区分者

有的糖尿病患者发病时血糖已经很高，胰岛素分泌水平比较低，很难区分是由于高糖毒性导致的胰岛素分泌水平低，还是由于胰岛功能衰竭导致，也很难区分是1型糖尿病还是2型糖尿病。这部分患者可以先用胰岛素治疗，一段时间以后再进一步分析是1型糖尿病、2型糖尿病、成人隐匿性自身免疫性糖尿病，还是特殊类型的糖尿病。

4.应激状态下

2型糖尿病患者处于感染状态，血糖波动比较大，或者处于手术的状态，或者处于禁食、胃肠道减压状态等，可以临时使用胰岛素，应激情况解除后再应用口服药治疗。

糖尿病患者不能自己决定是否應用胰岛素治疗，需要与医生沟通后，共同决定治疗方案。需要注意的是，没有一成不变的治疗模式，因为每个人的情况不一样。

胰岛素有3种常见剂型

临床上，根据胰岛素的作用时间将其分为以下3类——

1.超短效/短效胰岛素：较符合胰岛素的生理分泌模式，能更好地控制餐后血糖。超短效胰岛素及其类似物通常要求餐前 0～15分钟皮下注射；短效胰岛素及其类似物通常要求餐前半小时皮下注射。之所以这样安排，是为了让胰岛素的药效高峰与餐后血糖高峰同步，以期达到最佳的降糖效果而且不易产生低血糖。

2.中效/长效胰岛素：包括精蛋白锌胰岛素、鱼精蛋白赖脯胰岛素、甘精胰岛素、地特胰岛素等，主要用于控制空腹血糖。中长效胰岛素吸收缓慢，模拟人体基础胰岛素的分泌，但是与人体基础胰岛素的分泌还不完全相同。比如中效胰岛素还会有一些吸收小高峰，有些中效胰岛素需要一天用2次。甘精或地特胰岛素可以维持24小时，皮下吸收峰值比较低，或者基本没有峰值。

3.预混胰岛素：包括人胰岛素和胰岛素类似物，如30R、50R、70/30等。预混胰岛素主要为了注射方便，因为它是把中效胰岛素和短效胰岛素混在一起，一般一天注射2次，它是固定剂量搭配，与短效和长效胰岛素不同，通常会与药物结合使用。临床上大多数注射预混胰岛素的患者，都倾向于选择30R，这种剂型基础胰岛素比例相对较高，对控制患者夜间及空腹的血糖水平效果较好。但有些患者主要表现为餐后高血糖，空腹血糖不是太高，这种情况选择50R 较为合理。

每位糖尿病患者的病情不同，到底用哪种胰岛素，哪种组合，需要具体情况具体分析。

不要忽视胰岛素的不良反应

胰岛素虽好，但也存在缺点。

1.体重增加

很多2型糖尿病患者肥胖或超重。胰岛素是一种合成激素，主要是促进脂肪在脂肪细胞的堆积。注射胰岛素后，如果没有好好控制饮食，有可能会导致体重的继续增加，体重增加后，胰岛素抵抗又会加重，会形成恶性循环。

注射胰岛素后，糖尿病患者体重的改变是医生非常关注的点，也是要求患者必须注意的问题。所以说有些肥胖的2型糖尿病患者，需要加用一些对体重没有影响或者有降低体重作用的口服药，比如二甲双胍、α-葡萄糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂等，来相互配合，取长补短，尽量减少胰岛素的用量，又能把血糖控制好。

2.低血糖

低血糖对于年轻人而言可能好一点，对于病史长、自主神经功能紊乱、对低血糖反应比较差或不敏感的人群是非常危险的。

病程长的糖尿病患者可能合并心脑血管疾病，或者动脉狭窄，如果出现严重的低血糖，可能会导致血管痉挛引起急性的心脑血管的供血不足。所以说，糖尿病患者应尽量避免低血糖，我们临床上常说“宁高勿低”，就是这个道理。

不同类型的胰岛素，导致低血糖的风险不同，由高到低的排序为：短效、预混胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素。只要是胰岛素都会有这种潜在的风险。

在胰岛素用量不变的情况下，进食过少或运动过多，胰岛素的作用就过强，容易发生低血糖；进食过多或运动过少，胰岛素作用就不足，又会发生高血糖。因此，在注射胰岛素后，如果您的运动量比平时大，或者进餐过少，就应该注意适量加餐，加餐时间最好安排两餐之间或晚上睡前。反之，如果您进餐过多，而胰岛素用量没变，就应该在餐后增加些运动量。或者如果您知道这次进食会多于平时，餐前胰岛素的用量可以适当增加。

所以，糖尿病患者应用胰岛素时要从小剂量开始，同时要规律饮食、规律运动，才能保持血糖平稳，安全达标。