卢守亮 程才 赵晔

[摘要]目的 探討局部麻醉下揭盖术治疗胸椎黄韧带骨化症的效果及安全性。方法 选取2013年1月～2016年12月我院骨科收治的76例胸椎黄韧带骨化症患者，根据麻醉方式的不同分为局麻组（36例）和全麻组（40例）。局麻组在局部麻醉下行手术治疗，全麻组在全身麻醉下行手术治疗。全部患者均行胸椎后路揭盖术，比较两组患者的神经功能恢复率、神经系统并发症发生率、术程时间、出血量、麻醉并发症发生率。结果 两组患者术后的神经功能恢复率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。局麻组患者术后的神经系统并发症发生率低于全麻组，术程时间短于全麻组，出血量少于全麻组，麻醉并发症发生率低于全麻组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 局部麻醉下行胸椎后路揭盖术，麻醉效果可以满足手术要求，同时便于观察术中神经功能变化，能够降低脊髓损伤的风险，避免全身麻醉带来的麻醉并发症。

[关键词]局部浸润麻醉；胸椎黄韧带骨化症；椎板切除术；并发症

[中图分类号] R681.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）11（b）-0004-05

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic efficacy and safety of “cap uncovering technique” under local anesthesia in the treatment of ossification of the ligamentum flavum of the thoracic vertebrae. Methods From January 2013 to December 2016， 76 cases of ossification of ligamentum flavum in orthopedics department of our hospital were enrolled. According to the method of operation， they were divided into the local anesthesia group （36 cases） and the general anesthesia group （40 cases）. The local anesthesia group was operated under local anesthesia， and the general anesthesia group was operated under general anesthesia. All patients underwent thoracic posterior “cap uncovering technique”. The recovery rate of neurological function， the incidence rate of complications of the nervous system， time of the operation， hemorrhage amount， the incidence rate of anesthetic complications were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the recovery rate of neurological function between the two groups after surgery （P>0.05）. The incidence rate of complications of the nervous system in the local anesthesia group was lower than that in the general anesthesia group， and the duration of operation in the local anesthesia group was shorter than that in the general anesthesia group， the amount of bleeding of the local anesthesia group was less than that of the general anesthesia group， and the incidence of anesthesia complication of the local anesthesia group was lower than that of general anesthesia group， with significant difference （P<0.05）. Conclusion Thoracic posterior “cap uncovering technique” under local anesthesia can satisfy the requirements of surgery， and it is convenient to observe the changes of nerve function， reduce the risk of spinal cord injury， and avoid the anesthetic complications caused by general anesthesia.

[Key words] Local infiltration anesthesia； Ossification of the ligamentum flavum of the thoracic vertebrae； Laminectomy； Complication

胸椎黄韧带骨化症是指椎管内韧带肥厚与骨化的病理改变致胸椎管有效容积减小，致使胸脊髓或神经根受压而产生的一组临床综合征[1]。胸椎黄韧带骨化症主要表现为下肢的运动、感觉障碍，严重者可出现不同程度的截瘫表现。胸椎管狭窄症患者症状、体征常呈进行性加重，胸椎脊髓血供差，骨性椎管与硬脊膜间隙小，胸椎脊髓耐受压迫的程度及时间远差于颈、腰椎脊髓。手术是治疗本病的首选方法，但鉴于胸椎的特殊解剖特点，手术难度及风险大，容易引起严重后果[2-5]。本研究选取我院收治的胸椎黄韧带骨化症患者研究对象，探讨局部麻醉下揭盖术治疗胸椎黄韧带骨化症的效果及安全性，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2013年1月～2016年12月我院骨科收治的76例胸椎黄韧带骨化症患者，所有患者均对本研究知情并签署知情同意书，本研究已获得医院医学伦理委员会批准。根据麻醉方式的不同将入选患者分为局麻组（36例）和全麻组（40例）。所有入选患者均有不同程度的受压节段平面以下痛温觉减退、下肢无力、行走困难或间歇性跛行，部分患者伴随胸腹部束带感、大小便功能障碍。纳入标准：符合胸椎黄韧带骨化症诊断标准并影像学检查确诊患者。排除标准：严重心肺疾病患者、不能耐受手术患者、精神疾病患者。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2手术方法

局麻组患者采取俯卧位，按照术前锻炼姿势安放胸腹部软垫，C型臂X线机下透视定位手术节段，常规碘酒、酒精消毒，手术开始时予以注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（辉瑞公司）1 g静脉滴注，采用浓度为0.5%的利多卡因行局部浸润麻醉，无高血压及心脏病患者局部麻醉药中加入肾上腺素0.25 mg，皮肤皮下组织切开后进行深部组织麻醉，麻醉针头到达椎板后由深至浅逐层给药，完成局部多方向麻醉，胸椎横突尖部周围适当增加麻醉药量。由于该部位较为敏感，易于出现麻醉效果不佳致剥离椎板或牵开肌肉过程中出现疼痛，对于不能耐受疼痛患者可静脉予以芬太尼及地佐辛等止痛药辅助强化麻醉，剥离显露至病变节段的椎板，单勾牵开肌肉组织显露术野，在病变椎体及上下位椎体置入椎弓根螺钉，应用高速磨钻或超声骨刀沿小关节内侧行双侧开槽，深度包括两侧全部椎板及骨化的黄韧带，横断骨槽上下端黄韧带及部分椎板，用巾钳夹住椎板的一端，轻轻向上提拉，神经剥离子分离粘连硬膜，将椎板掀除，完成“揭盖”。对于硬膜粘连难以分离者需将粘连部分硬膜一并切除；合并前方间盘突出者，切除一侧或两侧关节突及下位横突和部分肋骨，经脊髓侧后方显露突出椎间盘并尽可能切除，潜行扩大椎管以充分减压；硬膜缺损者行肌肉筋膜瓣或生物膜覆盖脊髓。术中患者出现下肢感觉变化时即刻停止操作，随时观察下肢活动情况。全麻组手术过程在无神经电生理监测下实施，手术方法同上。

两组术后常规预防感染、静脉滴注甘露醇及地塞米松3 d，术后48 h拔除引流管，2～3 d后可坐起。存在脑脊液漏者行非负压引流，脑脊液漏者1周内拔除引流管，采取补液、俯卧位伤口盐袋加压等治疗。术后出现脊髓、神经根损伤并发症患者，立即予以甲泼尼龙琥珀酸钠冲击、营养神经药物以及康复治疗，患者神经功能均逐渐恢复。

1.3观察指标及评价标准

术后随访（12.6±2.3）个月。记录患者术前、术后末次随访日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）评分，正常为17分，JOA评分越高神经功能越好。胸椎术后神经功能恢复率=（术后JOA评分-术前JOA评分）/（11-术前JOA评分）×100%，改善率75%～100%为优，50%～<75%为良，25%～<50%为可，<25%为差[6]。

1.4统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验和方差分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者手术前后临床效果的比较

两组患者手术前的JOA评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者术后均获得满意的神经功能恢复，局麻组与全麻组的临床效果比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.2两组麻醉消失后相关指标的比较

局麻组的神经系统并发症发生率低于全麻组，差异有统计学意义（P<0.05）；局麻组的出血量少于全麻组，差异有统计学意义（P<0.05）。局麻组的术程时间短于全麻组，差异有统计学意义（P<0.05）。局麻组麻醉并发症发生率低于全麻组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

2.3典型病例

患者男性，61岁，主因“双下肢麻木无力半年，加重5天”入院，患者于入院前半年无明显诱因出现双下肢麻木、无力，多于劳累、久站、行走后加重，休息后可缓解，未予正规治疗。入院前5 d无明显诱因出现会阴区、双下肢麻木、无力加重伴行走受限，活动后症状明显加重，于沧州市中心医院门诊行胸椎核磁检查（2015-10-09）示：胸7/8、胸8/9椎间盘轻度突出；胸7/8～胸9/10黄韧带肥厚，继发胸7/8、胸8/9水平椎管狭窄并脊髓受压变性，保守治疗无效，为求进一步治疗入院。查體：下胸椎叩痛伴双下肢放射痛，胸8水平以下痛觉减退，双下肢肌力Ⅲ级，双侧膝腱反射亢进，双侧Babinski征阳性。入院后行胸椎CT检查（2015-10-10）示：胸7/9水平前纵韧带增厚并钙化；胸7/8、胸8/9、胸9/10水平后纵韧带及黄韧带增厚并钙化，相应椎管狭窄，硬膜囊受压，胸8/9水平为著。患者胸椎管狭窄由黄韧带肥厚、骨化所致。于2015-10-12在局麻下行胸椎后路椎板切除内固定术。出院情况：双下肢麻木、无力较术前明显好转，查体：胸椎无明显痛觉减退平面，双下肢肌力Ⅳ级。术后1年随访患者双下肢肌力、感觉恢复正常。典型病例手术前后影像学资料见图1～4。

3讨论

3.1临床表现

本病大部分患者起病隐匿，早期症状仅为行走一段距离后，出现下肢无力、运动欠灵活等，稍作休息后又可以行走，又称脊髓源性间歇性跛行（腰椎管狭窄症中以疼痛、麻木为主要表现的神经根性间歇性跛行），随病情进展，出现行走不稳、行走困难，躯干束带感及下肢麻木，排便困难，排尿及性功能障碍。体征：脊髓上运动神经元性受损的主要表现为躯干、下肢痛温觉减低，下肢肌张力增高、肌力减低，跟、膝腱反射增强或亢进，病理征阳性；脊髓下运动神经元性受损为主的表现为普遍下肢肌张力下降、肌肉萎缩，跟、膝腱反射减弱或消失，病理征不能引出；胸腰段胸椎管狭窄，可能同时存在上、下神经元性损害的表现[7-8]。

3.2病因及发病机制

胸椎管狭窄病因尚不完全清楚，多数学者考虑为退变性因素所致[9]。胸椎管狭窄的临床病理特点主要为两类：①黄韧带肥厚、骨化引起狭窄处同时并发退行性变，黄韧带肥厚多发生在下胸椎；②椎间盘突出、椎体后缘骨内软骨结节及后纵韧带骨化，三者均于椎管前方病变导致胸椎管狭窄，后纵韧带骨化主要发生于颈段，也可发生在胸椎[10-11]。

3.3麻醉方式选择

胸椎黄韧带症虽然较颈椎、腰椎管狭窄症发病率低，但患者症状、体征往往呈进行性加重，保守治疗不但无效，反而会延误手术时机，致使患者恢复时间长、恢复差。由于胸段脊柱具有特殊的解剖学特点，椎管储备空间有限，并且病变脊髓长期受压已经处于炎症、缺血和失代偿状态，耐受性相对较差，手术难度及风险大，手术操作过程较为棘手，如处理不当容易引起严重后果，甚至瘫痪[5，12-13]。目前治疗胸椎管狭窄症的手术技术得到了不断改进，但胸椎后路手术神经系统并发症有较高的发生率，尤其是脊髓损伤等神经系统并发症不容忽视[14-15]。术中电生理监测模式近几年被应用于临床，尽管此技术能在一定程度上能够反映脊髓和神经在手术过程中受到的刺激情况，但电生理监测受麻醉方式、电器设备使用（电刀、电凝）、手术操作因素影响，临床上容易出现“假阳性”或“假阴性”，存在花费高及延长手术时间对患者带来的负担，有一定局限性[16-18]。

局部浸润麻醉是指沿手术切口分层注射局部麻醉药，阻滞组织中的神经末梢，可起到一定程度术后镇痛的作用；同时肌纤维痛觉神经末梢少，只要给予少量局部麻醉药便可产生一定的肌肉松弛作用。局部麻醉下患者在手术过程中呈清醒状态，对术者的指令反应敏捷，能及时、准确告知术者腿痛、腿麻部位，可以有效避免脊髓、神经根过度牵拉导致的神经损伤。

本研究中，局麻组通过术前沟通消除患者的紧张情绪，必要时可加用适量镇静药物，结果显示局部麻醉效果满意，完全能满足手术要求。局麻組和全麻组一般资料、术后两组患者神经功能恢复率比较，差异无统计学意义，提示麻醉方式不影响术后疗效。局麻组加用肾上腺素可延长局部麻醉药物的作用时间，并减少手术切口出血，使手术视野清楚，从而缩短手术时间；局麻组出血量少于全麻组，且局麻组术程时间短于全麻组，差异均有统计学意义。脊柱后路手术一般采取全身麻醉，由于手术创伤较大，出血量较多，对肌松程度及控制性降压的要求较高，麻醉深度要求较深，全身麻醉药用量较大，因而脊柱手术后全身麻醉苏醒也相应延迟，局麻组麻醉并发症发生率低于全麻组，差异有统计学意义。局部麻醉下行胸椎手术，患者术中对指令反应敏捷，合作良好，对下肢疼痛、麻木等神经刺激症状能及时、准确地反映给术者，提高了手术安全性，局麻组神经系统并发症发生率低于全麻组，两组比较差异有统计学意义。本研究局麻组术程时间短于全麻组，出血量少于全麻组，麻醉并发症发生率低于全麻组，神经系统并发症发生率低于全麻组，两组比较差异均有统计学意义。

综上所述，局部麻醉下行胸椎手术，麻醉效果可以满足手术要求，同时便于观察术中神经功能的变化，降低了脊髓损伤的风险，并可避免全身麻醉带来的头痛、血压改变、尿潴留、呼吸和循环障碍等并发症或不良反应，尤其适合全身情况差、无法耐受全身麻醉的老年患者。局部麻醉下“揭盖术”治疗胸椎黄韧带骨化症具有较好的临床效果，可减少神经系统及全麻并发症发生，提高手术安全性。在实际临床操作中，需明确其适应证和禁忌证，必须依照个体化原则，根据每位患者的具体情况作出合理决策。本研究为回顾性研究，由于病例数较少，随访时间短，远期效果及安全性尚需长期随访及增加病例数来进一步完善研究。

[参考文献]

[1]陈仲强.胸椎管狭窄症临床诊疗中面临的争议与挑战[J].中国脊柱脊髓杂志，2014，24（7）：577-579.

[2]陈建梅，姚晓东，黄丽花，等.后路漂浮法减压内固定治疗严重黄韧带骨化型胸椎管狭窄症[J].实用骨科学志，2012， 18（12）：1061-1064.

[3]郝定均，贺宝荣，吴起宁，等.胸椎管狭窄症术后并发症的防治[J].中华骨科杂志，2007，27（1）：30-34.

[4]Li Z，Ren D，Zhao Y，et al.Clinical characteristics and surgical outcome of thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum：a retrospective analysis of 85 cases[J].Spinal Cord，2016，54（3）：188-196.

[5]曹俊明，雷涛，申勇，等.后外侧入路减压椎间植骨融合内固定治疗胸椎管狭窄症的疗效及安全性[J].中国脊柱脊髓杂志，2014，24 （7）：609-615.

[6]Miyakoshi N，Shimada Y，Suzuki T，et al.Factors related to long-term outcome after decompressive surgery for ossification of the ligamentum flavum of the thoracic spine[J].J Neurosurg，2003，99（3 Suppl）：251-256.

[7]Vleggert-Lankamp C，Peul W.Surgical decompression of thoracic spinal stenosis in achondroplasia：indication and outcome[J].J Neurosurg Spine，2012，17（2）：164-172.

[8]王哲，罗卓荆，胡慧敏，等.下胸椎黄韧带骨化症合并腰椎管狭窄症的诊断与一期外科治疗[J].中华骨科杂志，2010， 30（11）：1096-1100.

[9]Chang UK，Choe WJ，Chung CK，et al.Surgical treatment for thoracic spinal stenosis[J].Spinal Cord，2001，39（7）：362-369.

[10]Hou X，Sun C，Liu X，et al.Clinical Features of thoracic spinal stenosis-associated myelopathy：a retrospective analysis of 427 cases[J].J Clin spine Surg，2016，29（2）：86-89.

[11]余光宇，马原，田慧中.胸椎管狭窄症的临床研究及治疗现状[J].中国矫形外科杂志，2012，20（17）：1604-1606.

[12]Aizawa T，Sasaki H.Thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum：clinical features and surgical results in the Japanese population[J].J Neurosurg Spine，2006，5（6）：514-519.

[13]Onishi E，Yasuda T，Yamamoto H，et al.Outcomes of surgical treatment for thoracic myelopathy：a single-institutional study of 73 Patients[J].Spine，2016，41（22）：1356-1363.

[14]马迅，乔军杰，关晓明.胸椎管狭窄症后路手术神经系统并发症发生原因及处理[J].中国脊柱脊髓杂志，2014，24（7）：605-608.

[15]Tanq CYK，Cheung JPY，Samartzis D，et al.Predictive factors for neurological deterioration after surgical decompression for thoracicossified yellow ligament[J].Eur Spine J，2017，26（10）：2598-2605.

[16]Deiner S.Highlights of anesthetic considerations for intraoperative neuromonitoring[J].Semin Cardiothorac Vasc Anesth，2010，14（1）：51-53.

[17]Deletis V，Sala F.Intraoperative neurophysiological monitoring of the spinal cord during spinal cord and spine surgery：a review focus on the corticospinal tracts[J].Clin Neurophysiol，2008，119（2）：248-264.

[18]劉新宇，郑燕平，原所茂，等.皮层体感诱发电位监护在胸椎管狭窄症手术中的应用[J].中国脊柱脊髓杂志，2006， 16（5）：362-365.

（收稿日期：2018-05-28 本文编辑：祁海文）