霍婷婷 任晓东 杨晓静 冷育清

河北北方学院附属第一医院肾内科，河北张家口 075000

慢性肾病（CKD）是由于各种原因引起的慢性肾功能和结构障碍，包括肾小球滤过率（GFR）正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因 GFR 下降[＜60 mL/（min·1.73 m2）超过3个月，即为CKD。CKD患者主要临床症状表现为高脂血症、低蛋白血症等，极易诱发血栓、心力衰竭、肾衰竭等一系列并发症，导致患者的社会角色和生活方式发生巨大的变化，对患者的生活质量产生严重的影响[1]。多数患者自我护理能力低、缺乏对慢性肾病深层次的认知，不能得到有效且及时的治疗[2]。协同联合认知行为护理是指通过行为疗法、认知疗法从而促进患者认知行为发生改变的一种护理宣教[3]。本研究采用协同联合认知行为护理方式对CKD患者进行护理干预，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年5月～2017年5月河北北方学院附属第一医院（以下简称“我院”）收治的100例CKD患者作为研究对象，本研究经过医院医学伦理委员会批准后，将相关研究事项介绍给患者及家属，采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组。其中对照组男28 例，女 22 例；年龄 44～66 岁，平均（63.23±3.71）岁；病程 4～7 年，平均（5.47±0.67）年。 观察组男 25 例，女25 例；年龄 45～67 岁，平均（63.33±3.09）岁；病程 4～6 年，平均（5.67±0.69）年。两组患者在性别、年龄、病程等一般资料方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者均知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：①所有患者均符合美国国家肾脏基金会肾脏病预后质量指南（NKF-K/DOQI）提出的CKD诊断标准[4]；②病程＞3个月；③患者意识清晰，能与医护人员进行正常的沟通和交流。

排除标准：①患有心力衰竭、合并心肌梗死者；②依从性差，难以完成研究者；③具有认知功能障碍者；④合并肿瘤者；⑤患有老年痴呆等精神疾病者。

1.2 方法

1.2.1 对照组护理干预 采用常规护理方式对患者进行护理，并注意对患者进行健康知识教育。主要教育内容包括心理干预、用药指导、疾病评估、饮食干预和健康教育等。

1.2.2 观察组护理方式 观察组患者在进行常规护理和健康教育的基础上采用协同联合认知行为护理。主要包括四部分：（1）一般资料的评估。需要在患者住院后的1～2 d完成患者相关病理资料的查阅工作，主要内容包括患者的年龄、发病原因、性别、病情严重程度、家庭经济状况以及文化程度等。评估患者的自我护理能力和各项代谢指标，对导致患者自我护理能力低下的原因进行初步分析。（2）建立专门的协同联合认知行为护理小组。本研究将观察组患者分为5个小组，干预频率为1周1次，每次时间为60 min。（3）协同干预。在进行护理的初始阶段，主要是通过自我介绍的方式达到增强护患之间信任度的干预目的；过渡阶段主要通过自我护理的模拟场景，对护理中可能出现的问题进行有效的指导；完备阶段主要通过对患者自我护理能力的强化，通过鼓励的方式使患者对CKD的认知程度得到深化；结束阶段主要是理论落实到实践中的过程，医护人员需要做到监督患者将所学的自我护理方式真正落实到日常护理中去[5]。（4）认知行为干预方法：①健康教育。通过视频影像的方式在闭路电视系统和医院电子屏幕滚动播放，每次时长20～30 min，每日进行4～5次。视频内容主要包括营养知识、慢性肾脏病相关知识、运动干预、药物治疗等，提升患者治疗的依从性。需要对两组患者进行12周的随访观察；②认知的重建。通过观察、交流、访谈等方法和讨论、讲座、角色扮演等方式，对患者出现自我护理能力下降、疾病认知能力低下的原因进行分析比较，使患者意识到错误认知的危险性和严重性、帮助患者重建正确认知，注重自我保护，切实提升患者的自我护理能力[6]。干预时间为3个月。

1.3 观察指标

1.3.1 肾功能指标 取4 mL静脉血，收集24 h尿液，应用全自动生化分析仪（日本日立公司，Roche Modular P800型）及Roche配套试剂，并借助放射比浊法及酶法行血肌酐（Scr）、24 h尿蛋白定量、尿素氮（BUN）检测[7]。

1.3.2 自我护理能力的评定 采用自我护理能力测评量表对干预前后两组患者的自我护理能力进行比较。主要包括自我护理技能、自我概念、自我责任感、健康知识水平4个维度，共计43个条目，对每一个条目都采用0～4分4级评分法，总计172分，分值越高代表患者具有越强的自我护理能力[8]。该量表经过国内外学者的检测，其内部一致性得到了专家的认可[9]。

1.3.3 治疗依从性评价标准 该标准主要从患者是否合理饮食、规律用药、生活行为良好、来医院复诊及定期复查及低强度有氧运动等5个方面来综合评价患者的治疗依从性[10]。出院后随访12周，若患者仍能够完成以上5各方面可判定为完全依从，能够坚持3～4个方面的患者可判定为部分依从，坚持≤2项患者可判定为不依从[11]。总依从率=（完全依从+部分依从）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，其中计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组自我护理能力评分比较

干预前两组患者自我护理能力各方面评分无统计学差异（P＞0.05），干预后对照组自我责任感、健康知识水平评分较干预前升高（P＜0.05），观察组自我概念、自我责任感、健康知识水平评分较干预前升高（P＜0.05）；干预后观察组患者在自我护理技能、自我概念、自我责任感、健康知识水平等方面得分显著高于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组肾功能指标比较

干预前两组患者的肾功能指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预后两组较干预前均得到改善（P＜0.05）；干预后观察组BUN、24 h尿蛋白定量以及Scr水平低于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组治疗依从性比较

观察组总依从率为96.0%，对照组仅为66.0%，观察组治疗依从性显著高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表1 干预前后两组患者自我护理能力评分比较（分，±s）

表1 干预前后两组患者自我护理能力评分比较（分，±s）

组别 例数 自我护理技能干预前 干预后 t值 P值自我概念干预前 干预后 t值 P值对照组观察组50 50 2.432 4.675＞0.05＞0.05 3.765 10.984 0.054＜0.05 t值P值27.22±3.33 27.33±3.41 1.332＞0.05 30.11±5.22 42.01±5.31 13.499＜0.05 22.03±3.31 22.10±3.22 1.398＞0.05 23.11±3.55 25.21±3.21 9.335＜0.05组别 例数 自我责任感干预前 干预后 t值 P值对照组观察组50 50 10.986 12.453＜0.05＜0.05 t值 P值18.78±2.33 19.01±2.11 1.112＞0.05 22.33±2.55 30.66±3.22 13.397＜0.05健康知识水平干预前 干预后 t值 P值35.11±4.33 35.22±4.31 1.339＞0.05 38.11±4.55 47.38±4.33 12.349＜0.05 13.453 17.432＜0.05＜0.05

表2 两组肾功能指标比较（±s）

表2 两组肾功能指标比较（±s）

注：与本组干预前比较，*P＜0.05。BUN：尿素氮；Scr：血肌酐

组别 例数 BUN（mmol/L）干预前 干预后24 h尿蛋白定量（g）干预前 干预后对照组观察组50 50 t值P值34.56±4.33 34.55±4.23 1.567＞0.05 24.55±4.35*20.67±4.33*10.453＜0.05 2.17±0.55 2.19±0.47 1.672＞0.05 1.84±0.38*1.63±0.37*11.262＜0.05 Scr（mol/L）干预前 干预后613.03±60.33 612.89±63.22 1.751＞0.05 575.33±61.22*507.11±58.22*13.357＜0.05

表3 两组治疗依从性比较[例（%）]

3 讨论

近年来，CKD成为了继肿瘤、心脑血管疾病和糖尿病后的第四大疾病[12]，该疾病以其高发病率、高死亡率、防治率低、知晓率低、极易伴发心血管病的特性严重威胁着人类的生命健康[13]。且相关文献指出，由于人们饮食结构的改变，高脂肪高热量食物的过度摄入不利于人体健康[14]，生活习惯的改变，使越来越多人们选择在室内工作，而运动量的缺乏也使人们的身体健康面临着严重威胁[15]。相关文献表明，CKD会诱发一系列的并发症，且患者自我护理能力相对低下，CKD的多发人群为中老年人，除了患者自身机能出现衰减以外，还与患者的文化程度、经济能力等有密切的联系[16]。CKD发病的特殊性，使得人们无法正确意识和感知，患者由于得不到有效预防和治疗，进而导致肾脏功能出现迅速的恶化[17]。

协同联合认知行为护理是指在一种经过精心设计、人为保护机制下可以进行人为控制的一种特殊治疗方式，可以通过小团体间的互动交流、互相支持、集思广益、在合作中共同寻找解决问题的办法[18-20]。充分考虑到每一个患者的个体差异性，关注到每一位患者，达到自我认知、体验学习、有效纠正错误认知、主动转变行为方式的目的[12]。协同联合认知行为护理追求在特定的环境中，通过认知和行为干预的方式，使患者意识到自身行为的不足之处，使行为、认知、情感三方面有机结合。相关研究表明，协同联合认知行为护理能够显著提升患者的自我护理能力，有效控制血糖，还可以有效提升心肺疾病患者自我应对方式和自我效能[21]。本研究结果显示，观察组患者在自我护理技能、自我责任感等方面得分显著高于对照组，提示协同联合认知行为护理能够有效提升患者的自我护理能力。

目前医疗学界对CKD的发病机制还没有确切的结论，相关文献指出，自身的免疫异常反应可能与CKD的出现有一定的关联，该疾病临床主要表现为肾功能不全、蛋白尿、水肿等[22]。本研究中观察组患者干预后的BUN、Scr、24 h蛋白尿定量明显低于对照组，提示协同联合认知行为护理有利于改善肾脏功能、提升患者的治疗行为，能对代谢指标进行有效调节，有效提升自我护理能力，使治疗效果得到有效提升。

在治疗依从性方面，协同联合认知行为护理能够有效关注到患者的心理，使患者深入了解治疗的过程，能够对CKD的相关知识有一个较为系统的了解，帮助患者形成一种积极理性的认识，使患者对自己充满信心，以一种最积极的状态接受治疗，提升自我护理能力和治疗的依从性。本研究结果当中，干预后观察组治疗依从性显著高于对照组，但是，考虑到本研究的样本量有限，研究时间不够充分等原因导致协同联合认知行为护理针对性还不足并且无法长期的研究治疗的效果，研究协同联合认知行为护理仍然任重道远。

综上所述，协同联合认知行为护理能有效提升患者的自我护理能力，改善肾脏功能，并能有效提高治疗依从性，延缓病情的进展，减少并发症的出现，切实改善患者生活质量，因而值得临床推广。