李 燕 黄凌波 付 兵 杨 智 赵志勇 王 波

成都市第五人民医院放射科，四川成都 611130

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是一种持续的结构性或功能性心肌损害导致心输出量不足以满足身体需求的疾病[1]。由于人口老龄化，CHF的患病率正在上升。令人疑惑的是，虽然在治疗和护理方面取得了进展，但CHF的病死率仍然很高[2]。一项涉及全国10个省份的流行病学调查显示，35～74岁的居民中有0.9%被诊断为CHF。除癌症之外，CHF是首位致死原因，约占心血管死亡的40%[3]。确定患者心力衰竭的病因并据此选择合适的治疗策略是达到最佳疗效的关键一步。超声心动图是诊断疑似心力衰竭患者的初始评估方法，成本低、应用广泛。然而，尽管超声心动图在技术方面取得了重大进展，但在明确CHF患者病因方面还存在一定的局限性。心脏磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）是一种迅速发展的成像技术，可以进行病因学评估，并为心力衰竭患者提供更多的诊断信息。CMR既能够清楚反映患者的心脏结构、功能、灌注等情况，又能避免患者暴露于电离辐射的风险[4-5]。因此，CMR在CHR中具有极高的应用价值。据报道[6]，右心室射血分数的下降是中重度心力衰竭患者病死率上升的独立危险因素。另有研究者[7-8]发现，右心室容积增加会激活相关细胞因子及肾素-血管紧张素-醛固酮系统，诱发右心室心肌重构，加剧右心功能恶化，甚至引发心律失常，心力衰竭病死率及心源性猝死关系密切。总之，右心结构及功能的异常与CHF进展与预后息息相关，明确CHF患者右心状况对于干预疾病进展具有积极的意义，故本研究探讨CMR在评价CHF患者右心结构、功能中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月~2017年12月成都市第五人民医院收治的32例CHF患者作为观察组，其中男20例，女 12例，年龄 45~72岁，平均年龄（56.28±7.45）岁，平均体重指数为（25.28±3.36）kg/m2。 纳入标准：①符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南》（2014版）中的CHF诊断标准；②符合纽约心脏病协会的心功能分级标准[9]。排除标准：①有MRI检查禁忌者；②对造影剂过敏者；③急性心肌梗死、急性心肌炎、严重瓣膜病变、肥厚型心肌病、先天性心脏病、肺心病患者；④肝、肾功能异常者；妊娠期或哺乳期女性。另选择32名同期接受体检的健康人作为对照组，男18例，女14例，年龄 46～69 岁，平均年龄（56.81±7.38）岁，平均体重指数为（25.25±3.68）kg/m2。 两组的性别、年龄、体重指数等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有受试者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

在患者接受治疗前采用Philips Achiva 1.5T MR扫描仪和专用5通道心脏相控阵线圈，使用心电门控和呼吸门控，进行呼气末屏气扫描，采用快速毁损梯度回波序列依次进行心脏电影扫描、首过灌注和延迟灌注扫描。定位扫描采用Interactive交互定位法。将图像传入Philips后处理工作站，依次在短轴心脏电影图像上进行测量，手动标记右心室心内、外膜的轮廓，经逐层校对后获得右心室结构、功能参数：右室侧壁厚度（right ventricular thickness，RVT）、右室侧壁质量（right ventricular mass，RVM）、右室乳头肌质量（right ventricular papillary muscle mass，RVPM）、右室舒张末期容积（right ventricular end diastolic volume，RVEDV）、右室收缩末期容积（right ventricular systolic volume，RVESV）、右室每搏输出量（right ventricular stroke volume，RVSV）、右室射血分数（right ventricular ejection fraction，RVEF）。

1.3 统计学方法

采用统计学软件SPSS 19.0对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观 察 组 的 右 心 室 RVT、RVM、RVPM、RVEDV、RVESV和RVSV均明显高于对照组，但RVEF明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。见表1。

3 讨论

心室重构是心力衰竭发生重要病理机制之一，也是促进心力衰竭进行性发展的关键因素[10]。所谓心室重构，是指心肌梗死、缺氧等各种因素通过心脏超负荷、心肌代谢障碍、细胞因子激活等途径引起心肌细胞异常，继而引起的心脏结构、功能改变[11-13]。心力衰竭的进展分为三个阶段：第一阶段，患者心肌受损或心脏负荷增加，泵功能开始减退，适应性代偿机制开始激活，但心功能仍维持在正常水平或稍微降低。第二阶段，适应性代偿机制加剧心室功能恶化，心室出现结构和形态上的变化，心室腔扩张，心脏功能出现异常。第三阶段，心室结构、形状出现显著异常，心脏扩张，心功能严重衰退[14]。

表1 两组右心室结构和功能比较（±s）

表1 两组右心室结构和功能比较（±s）

注：RVT：右室侧壁厚度；RVM：右室侧壁质量；RVPM：右室乳头肌质量；RVEDV：右室舒张末期容积；RVESV：右室收缩末期容积；RVSV：右室每搏输出量；RVEF：右室射血分数

组别 例数 RVT（mm） RVM（g） RVPM（g） RVEDV（mL） RVESV（mL） RVSV（mL） RVEF（%）观察组对照组P值32 32 5.42±1.02 3.67±0.54<0.05 41.28±6.32 30.74±5.16<0.05 29.38±5.40 26.38±3.90<0.01 77.28±8.87 67.53±7.14<0.01 43.38±10.66 32.68±8.32<0.01 35.35±6.20 31.89±4.95<0.05 43.85±3.91 52.13±5.51<0.01

因右心室位置及结构具有一定的复杂性，在以往的心力衰竭临床研究中研究者多以左心室作为观察对象，而右心室异常对疾病的影响往往被忽视[15]。右心室的几何结构不规则，肌小梁结构较复杂，并且右心室功能会因负荷的不同而产生变化，因此采用超声心动图对CHF患者右心结构和功能进行检测具有一定的困难[16]。CMR是公认的评价心脏结构与功能的“金标准”，不仅能清楚显示心脏结构，常规获取横轴断面图像，还能通过加扫冠状面、矢状面，详细展示心脏解剖形态、心室壁厚度等信息，在评价右心结构与功能方面具有更大潜力[17]。罗海营等[18]报道，CMR可全面评价致心律失常性右室心肌病患者的心肌组织学特性、心室壁运动情况以及右心室功能。周璐等[19]采用CMR评价健康志愿者心脏结构与功能，发现CMR可准确评价右心室结构、功能，适用于心脏疾病的诊断与治疗效果监测。

本研究显示，观察组患者的RVT、RVM、RVPM较健康对照者均明显增加，说明右心室壁厚度增加，乳头肌粗大，心脏结构发生变化，这是因为长期的压力负荷或慢性缺氧导致右心室心肌细胞为维持心脏原有功能，代偿性增生、肥大，心室壁相应地代偿性增厚，从而出现持久的心力衰竭。此外，在本研究中，观察组患者的RVEDV、RVESV、RVSV较健康对照者明显升高，但RVEF较健康对照者明显降低，说明CHF患者的右心室扩大，收缩功能降低，可能与右心室对压力负荷的耐受性降低相关[20]。

综上所述，CMR可定量提供CHF患者右心室结构、功能信息，对于判断患者的疾病进展情况具有一定临床价值。