董丽伟 王 飞 罗是是 赵应满 陈 峰 李建军

海南省人民医院放射科，海南海口 570311

肝硬化时肝脏再生结节容易发生恶变。早期、准确地发现病灶并及时处理，提高肝硬化患者的生存率是临床上面临的重要问题[1-2]。传统上甲胎球蛋白检测联合肝脏超声检查对肝恶性肿瘤的检出率较高。随着影像设备和技术的进步，CT和磁共振也广泛用于肝脏结节的诊断和鉴别诊断，其特异度和敏感度有待提高[3-5]。传统对比剂钆喷葡胺（Gd-DTPA）的肝细胞特异性不高，对肝脏结节存在漏诊甚至误诊情况[6-7]。近年来，一种新的肝胆特异性对比剂钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA，商品名：普美显）开始应用于临床，其对肝脏异常灌注结节性质的诊断价值还在不断实践中[8-9]。笔者就此作一初步探讨，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月～2017年1月在海南省人民医院门诊及住院的肝硬化失代偿期患者共43例，其中男28 例，女 15 例，年龄 34～58 岁，平均（46.18±11.82）岁。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

采用西门子公司Verio 3.0T磁共振成像仪6通道腹部线圈，检查位置取仰卧位扫描 。常规定位扫描后，采用T1正反相位加权梯度回波及T2-hastetra屏气扫描，膈肌导航T2压脂快速自旋回波序列，层厚5 mm，层间距1 mm，FOV 380 mm，增强扫描采用屏气T1-Vibe压脂序列行动态扫描。经外周静脉推注，Gd-DTPA 剂量为 0.l mmol/kg，Qd-EOB-DTPA（Bayer Pharma AG，生产批号：H20150175），剂量为 0.025 mmol/kg，注射速率1～2 mL/s，随即用20～30 mL生理盐水冲洗导管；注药后5 s让患者呼吸准备，15～20 s获取肝双动脉期图像，60 s获取门脉期图像，120 s获取平衡期图像，20 min后行肝胆期扫描，扫描参数与Vibe平扫一致。

1.3 观察指标

1.3.1 MRI图像特征分析 图像由2位具有正高级职称的MRI诊断医师在不知病理结果情况下分析病灶扫描各期的信号特征，并给出病灶良恶性质的判断。

1.3.2 灵敏度和特异度分析 以手术病理检查作为肝脏恶性结节诊断的金标准，按公式计算普美显增强MRI扫描诊断肝脏恶性结节的灵敏度和特异度。灵敏度=真阳性结节数/（真阳性结节数+假阴性结节数）×100%；特异度=真阴性结节数/（真阴性结节数+假阳性结节数）×100%。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 19.0对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝脏恶性结节的诊断

患者女，63岁，发现肝炎后肝硬化5年，Gd-DTPA增强扫描未发现病灶，普美显肝胆期发现病灶明显强化，呈高信号（图1g中箭头所示），经手术病理证实为结节恶性病变。肝炎后肝硬化患者，普美显肝胆期发现病灶明显强化高信号（图1g中箭头所示），手术病理证实为原发性肝细胞癌。

2.2 对肝脏良性结节的诊断

患者女，63岁，发现肝炎后肝硬化5年，Gd-DTPA增强扫描发现结节病灶动脉期无强化，普美显动脉期所发现的病灶在肝胆期为等信号 （图2g中箭头所示），经手术病理证实为良性结节。肝硬化患者，普美显增强扫描病灶动脉期无强化，肝胆期等信号（图2a、f、g中箭头所示），手术病理证实为良性结节。

图1 Gd-DTPA和Gd-EOB-DTPA磁共振增强扫描诊断肝脏恶性结节

图2 Gd-DTPA和Gd-EOB-DTPA磁共振增强扫描诊断肝脏良性结节

2.3 Gd-EOB-DTPA与Gd-DTPA增强扫描诊断肝硬化恶性结节的比较分析

动态增强MRI共发现62个结节，这些结节在不同的扫描时期具有不同的信号特征，在动脉期、门脉期和平衡期，两种对比剂增强扫描的病灶信号差异无统计学意义（P>0.05），但普美显增强扫描的肝胆期，病灶多数呈低信号，少数可呈等信号，还有少数可呈高信号（后被证实为恶性病灶），差异有高度统计学意义（P<0.01）。见表1。从诊断的病例数分析，普美显明显优于Gd-DTPA，差异有高度统计学意义（P<0.01）。见表2。

表1 Gd-DTPA和Gd-EOB-DTPA增强扫描恶性病灶各期信号表现（例）

表2 Gd-DTPA和Gd-EOB-DTPA增强扫描诊断肝硬化结节恶变（例）

2.4 灵敏度和特异度分析

以手术病理检查为金标准，Gd-EOB-DTPA诊断肝脏恶性结节的灵敏度为93.18%，特异度为100.00%，病理检查诊断结果与Gd-EOB-DTPA诊断情况比较，差异有高度统计学意义（P<0.01）。见表3。

表3 Gd-EOB-DTPA诊断肝脏恶性结节的灵敏度和特异度（例）

3 讨论

肝硬化患者的肝细胞癌发生率是非肝硬化患者的5~10倍，肝细胞结节由良性再生结节发展到发育不良性结节，最后发展为肝细胞癌[10]。早期鉴别肝脏再生结节的良恶性质是肝硬化患者病情评估和预后判断的的重点和难点之一[11]。

本研究中，43例患者的动态增强MRI扫描共发现62个结节，这些结节在不同的扫描时相具有不同的信号特征。在动脉期、门脉期和平衡期，两种对比剂增强扫描的病灶信号无明显差异（P>0.05），但普美显增强扫描的肝细胞期，病灶多数呈低信号，少数可呈等信号，还有少数可呈高信号（后被证实为恶性病灶），提示普美显增强扫描对于发现肝脏恶性结节明显高于传统的非特异性对比剂。更重要的是，Gd-DTPA增强扫描未能发现的病变在普美显增强的肝胆期呈高信号，手术病理证实为肝细胞癌，说明普美显增强扫描能够减少传统增强扫描的漏诊率。这与其他报道结果相似[12-14]。

普美显的对比增强作用是由稳定的经胆道排泄的含钆复合物介导的，其弛豫时间高于Gd-DTPA，只需1/4 DTPA用量即可获得同样清晰的肝脏动态期图像[15-16]。普美显的肝脏高特异性源于其特有的亲脂性EOB基团。在恶性肝硬化结节中肝脏细胞的正常吞噬功能减弱，病灶区域对普美显的的摄取率明显低于周围正常肝脏组织，因而肝胆期能清楚显示病灶[17-18]。相对于普通对比剂，肝胆期是普美显所特有的灌注期，也是普美显能够更加敏感地检出恶性结节的原因。普美显磁共振弥散加权成像可以提高肝脏小病灶转移癌的检出率[19-20]。因此，对于传统对比剂增强扫描发现的可疑肝脏结节，如果患者有肝细胞癌的高危因素，应考虑采用普美显增强扫描进一步除外恶性结节。一方面，即使常规增强扫描未能发现可疑结节的患者，也应考虑做普美显增强扫描以减少恶性结节的漏诊。另一方面，普美显增强扫描发现动脉期无强化的结节病灶，在肝胆期为等信号，提示与传统对比剂相比，普美显对良性结节的判断并无明显优势。此外，普美显增强扫描诊断肝硬化患者异常灌注结节为恶性病灶的灵敏度为93.18%，特异度为100.00%，提示普美显增强更加能够反映与临床的真实情况。有作者报道普美显增强扫描的特异度略高于灵敏度 （95.8%比91.3%）[21]，而本研究中其特异度明显高于灵敏度，造成这种差异的原因可能与临床疾病阶段、患者综合情况以及手术和病理情况不同有关[22-23]。

本研究中普美显增强扫描仍然出现了少量假阴性判断，提示其灵敏度还有待提高。由于肝硬化患者有时并不止1个肝脏结节，如何在特异度和敏感度上更符合临床要求是今后要解决的问题。另外，由于本研究病例数有限，普美显在肝硬化结节定性诊断中的价值还有待于大量病例和病理资料的证实。笔者相信随着扫描序列、给药条件的优化以及磁共振分辨率的提高，普美显将会更好地应用于肝硬化患者肝脏再生结节良恶性质的鉴别诊断。