于 鹏 李加军 尹天翔

1.湖北省宜昌市中心人民医院麻醉科，湖北宜昌 443003；2.四川省攀枝花市攀钢总医院麻醉科，四川攀枝花 617000

开腹肝癌肝切除术是临床上治疗肝癌常用的手术方法，其创伤较大，腹腔内脏器暴露较困难，患者术后疼痛程度大，影响了患者术后恢复效果[1-2]。与常规的自控静脉镇痛比较，罗哌卡因持续切口浸润应用明显增多，其可减轻患者术后切口疼痛，同时控制神经毒性、心血管毒性的发生率[3-4]。罗哌卡因属于新型酰胺类长效的局麻药物，其中枢神经和心血管的不良反应相对较小，且对神经组织镇痛效果明显，即使其浓度低，患者仍然有感觉-运动神经分离的特征[5]。目前关于罗哌卡因持续切口浸润麻醉在肝癌切除术患者中的应用报道较少[7]。本研究选取宜昌市中心人民医院（以下简称“我院”）麻醉科收治的开腹肝癌肝切除术患者作为观察对象，拟探讨罗哌卡因持续切口浸润麻醉对开腹肝癌肝切除术患者的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院麻醉科2017年1月~2018年3月收治的开腹肝癌肝切除术患者100例，依据不同麻醉方式分为对照组和观察组，每组各50例。其中，对照组男28 例，女 22 例；年龄 39~79 岁，平均（57.3±7.9）岁；体重 44~89 kg，平均（57.8±11.0）kg；平均 BMI（24.6±3.5）kg/m2。观察组男27例，女23例；年龄34~78岁，平均（56.6±7.0）岁；体重 43~88 kg，平均（57.0±1.9）kg；平均 BMI（25.3±3.9）kg/m2。 两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①参照《原发性肝癌诊断标准》[6]中肝癌的诊断标准结合影像学检查结果，进行确诊；②符合开腹肝癌肝切除术手术指征；③心功能分级为Ⅰ~Ⅱ级；④患者和家属知情同意并签署了知情同意书。排除标准：①心、肺、肾等重要脏器功能障碍者；②神智不清、精神障碍者；③临床资料不全、不能配合完成本项调查者；④罗哌卡因等麻醉药品过敏者；⑤既往有腹部手术史患者。本研究经我院医学伦理委员会批准同意。

1.2 方法

两组手术患者均给予常规性的麻醉诱导，即0.05~0.10 mg/kg咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，批号：H20161218）、1.5~2.0 mg/kg 丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，批号：H20160609）、0.12 mg/kg顺式阿曲库铵（四川国瑞药业有限责任公司，批号：H20160506）、0.1 mg/kg地塞米松（郑州卓峰制药有限公司，批号：H41020055）、2~4 μg/kg 芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，批号：20160401）。给予气管插管，间歇性正压通气，手术过程中给予静脉维持麻醉，0.06~0.10 mg/（kg·min） 丙泊酚、0.1~0.5 μg/（kg·min）瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，批号：H2017 0303）、8~12 μg/（kg·min）顺式阿曲库铵、0.2~0.5 μg/（kg·h）右美托咪定（江苏恩华药业股份有限公司，批号：H20160804）进行静脉维持麻醉。根据患者癌灶所在位置进行肝切除术，在关闭腹膜前给予持续切口浸润麻醉。观察组采用0.75%罗哌卡因10 mL在切口双侧逐层浸润壁层腹膜、筋膜和皮下组织。关闭腹膜后，将一次性术后局部镇痛系统的渗透导管放置在腹膜前和切口皮下组织，连接输注泵和渗透导管，泵内放置0.2%罗哌卡因250 mL，输注速度维持在4 mL/h。对照组的术后局部镇痛系统中为生理盐水，其余操作同观察组。两组患者术后均给予自控静脉镇痛泵。镇痛药物为1.5 μg/kg舒芬太尼、3 mg格拉司琼（四川国瑞药业有限责任公司，批号：H20161012）+生理盐水，稀释至150 mL，流速调整为2 mL/h，单次剂量为2 mL，同时在手术结束前0.5 h给予静脉注射5 μg舒芬太尼。

1.3 观察指标

1.3.1 两组开腹肝癌肝切除术患者术后不同时间点疼痛评分情况 主要记录患者术后6、12、24、48 h疼痛评分[8]。疼痛评分标准采用疼痛视觉模拟量表进行评价（0~10分），其中0分：没有疼痛；10分：疼痛无法忍受；随着分数升高，疼痛程度加重。

1.3.2 两组开腹肝癌肝切除术患者术前、术后3 d血生化和凝血情况 采用免疫比浊法测定血生化，即采用德国罗氏诊断公司生产的Cobas8000 c701全自动生化分析仪测定谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、血清白蛋白（ALB）、直接胆红素（DBIL）、总胆红素（TBIL），试剂盒均为德国罗氏诊断公司提供；采用贝克曼ACL7000全自动凝血分析仪（南京利艾成贸易有限公司）测定凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT），试剂盒均由南京利艾成贸易有限公司提供。

1.3.3 两组开腹肝癌肝切除术患者术后恢复情况 主要记录患者术后住院时间、首次排气时间、首次排便时间、首次下床时间、静脉自控镇痛药物用量情况。

1.3.4 两组开腹肝癌肝切除术患者术后不良反应和并发症情况 主要观察患者恶心、呕吐、切口感染发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后不同时间点疼痛评分情况

观察组患者术后6、12、24、48 h疼痛评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者术前、术后 3dALT、AST、ALB、DBIL、TBIL、PT、APTT 情况

两组患者术前、术后 3 d ALT、AST、ALB、DBIL、TBIL、PT、APTT 比较，差异均无统计学意义（P ＞ 0.05）；两组术后 3 d ALT、AST、PT、APTT均高于同组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者术后不同时间点疼痛评分比较（分，±s）

表1 两组患者术后不同时间点疼痛评分比较（分，±s）

组别 例数 术后6 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h对照组观察组t值P值50 50 5.5±1.6 3.6±1.3 6.52<0.05 5.1±1.4 3.4±1.2 6.50<0.05 4.7±1.3 3.3±1.1 5.81<0.05 3.9±1.2 2.2±0.8 8.33<0.05

2.3 两组患者术后恢复及静脉自控镇痛药物用量情况

观察组患者术后住院时间、首次排气时间、首次排便时间、首次下床时间、静脉自控镇痛药物用量均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组患者恶心、呕吐、切口感染发生率情况

两组患者恶心、呕吐、切口感染发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表 2 两组患者术前、术后 3 d ALT、AST、ALB、DBIL、TBIL、PT、APTT 比较（±s）

表 2 两组患者术前、术后 3 d ALT、AST、ALB、DBIL、TBIL、PT、APTT 比较（±s）

注：t1值、P1值为两组治疗前比较；t2值、P2值为两组治疗后比较；ALT：谷丙转氨酶；AST：谷草转氨酶；ALB：血清白蛋白；DBIL：直接胆红素；TBIL：总胆红素；PT：凝血酶原时间；APTT：活化部分凝血酶时间

组别 ALT（U/L） AST（U/L） ALB（μmol/L） DBIL（μmol/L） TBIL（μmol/L） PT（s） APTT（s）对照组（n=50）术前术后3 d t值P值观察组（n=50）术前术后3 d t值P值t1值P1值t2值P2值15.6±6.2 33.6±5.4 15.48<0.05 33.8±7.3 55.9±8.5 13.95<0.05 43.6±5.8 41.1±5.0 2.31>0.05 7.9±3.1 6.9±2.7 1.72>0.05 11.9±5.8 9.0±3.7 2.98>0.05 11.8±0.9 13.7±1.5 7.68<0.05 23.6±3.0 36.5±2.9 21.86<0.05 15.1±5.9 31.9±5.0 15.36<0.05 0.18>0.05 0.28>0.05 32.7±8.1 54.6±7.8 13.77<0.05 0.24>0.05 0.32>0.05 43.0±5.4 41.9±5.2 1.04>0.05 0.12>0.05 0.40>0.05 8.1±3.3 6.8±3.0 2.06>0.05 0.15>0.05 0.51>0.05 12.0±6.1 8.5±3.6 3.49>0.05 0.18>0.05 0.19>0.05 11.6±0.8 14.0±1.6 9.49<0.05 0.21>0.05 0.28>0.05 22.9±3.1 36.7±3.5 20.87<0.05 0.26>0.05 0.31>0.05

表3 两组患者术后住院时间、首次排气时间、首次排便时间、首次下床时间、静脉自控镇痛药物用量比较（±s）

表3 两组患者术后住院时间、首次排气时间、首次排便时间、首次下床时间、静脉自控镇痛药物用量比较（±s）

组别 例数 术后住院时间（d）首次排气时间（h）首次排便时间（h）首次下床时间（h）静脉自控镇痛药物用量（mL）对照组观察组t值P值50 50 13.8±3.3 11.7±1.8 3.95<0.05 53.6±6.7 48.4±5.4 4.27<0.05 88.7±7.6 82.8±5.9 4.34<0.05 12.9±0.8 11.8±0.6 6.49<0.05 81.6±16.8 55.4±10.2 9.43<0.05

表4 两组患者恶心、呕吐、切口感染发生率比较[例（%）]

3 讨论

开腹肝癌肝切除术手术后疼痛剧烈，患者呼吸、咳嗽、活动时疼痛更甚，这会促使感受器末梢受伤害，并通过外周和中枢神经敏感化机制，对神经系统反应进行调节，造成持续性的疼痛[9-10]。疼痛会对患者的内分泌、心血管、呼吸、消化等多个系统的生理机能造成影响，增加了术后并发症的发生风险，影响了患者的正常康复进程[11-12]。局部麻醉镇痛系统是在手术结束时在切口皮下放置渗透导管，再外接输注泵，皮下连续输注局部的麻醉药，进而达到镇痛目的[13-14]。

罗哌卡因可以抑制神经细胞钠离子通道，阻断钠离子进入细胞膜，对冲动传导形成可逆性阻滞，其化学结构和布比卡因相似，仅氮己环侧链被丙基所取代，成为不对称结构的单一的对映体，即S-对映体，其作用时间更长，毒性更小，利于心血管中枢发挥代偿效果，从而更好的保持血液的平稳性[15-16]。罗哌卡因起效快、作用时间长，半衰期相对较长[17-18]。罗哌卡因血浆蛋白结合率高达94%，其对神经细胞膜钠离子通道有较强的选择性，对心肌细胞钠离子通道的作用相对较弱，其心脏毒性明显降低，心律失常的阈值提高。若因麻醉药物心脏毒性造成的心跳骤停，其进行心脏复苏的成功率更高。罗哌卡因的脂溶性较低，其不容易渗透到髓鞘的运动神经纤维，不会作用于和运动功能相关的Aβ纤维，仅作用于传递痛觉Aδ神经纤维和C神经纤维，有感觉-运动神经分离阻滞特性[19-20]。给予低浓度的罗哌卡因，患者仅会出现感觉-运动神经分离阻滞，而没有运动神经阻滞，患者可以快速地恢复肢体运动，这种运动神经和感觉神经阻滞分离的特性，利于患者术后进行康复训练，提高康复的依从性[21-23]。

罗哌卡因持续切口浸润性麻醉主要是指沿着手术切口分层进行麻醉药物的注射，对神经末梢形成阻滞，利于术后镇痛；同时，其操作比较简单，快速起效，不需要进行胃肠道给药。开腹肝癌切除术患者肌纤维中痛觉神经较少，仅需要较少量的麻醉药物就可以实现肌松、降低术后伤口疼痛感。本研究中观察组患者术后6、12、24、48 h疼痛评分均低于对照组。两组患者术前、术后 3 d ALT、AST、ALB、DBIL、TBIL、PT、APTT比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），提示罗哌卡因的应用对于肝功能和凝血功能没有明显的异常影响。观察组患者术后住院时间、首次排气时间、首次排便时间、首次下床时间、静脉自控镇痛药物用量均低于对照组，罗哌卡因持续切口浸润麻醉可以收缩血管，降低手术创面出血；同时，低浓度的罗哌卡因还具有抗炎作用，可减少组织内超氧阴离子和溶酶体酶的释放，促进组织愈合，降低患者术后恢复的时间和麻醉药物的用量。两组患者恶心、呕吐、切口感染发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示其安全性较高。

综上所述，罗哌卡因持续切口浸润麻醉应用于开腹肝癌肝切除术患者中，可以降低患者疼痛，且对肝功能和凝血功能影响小，提高了治疗效果，值得临床推广应用。