卢荣标 苏向阳 姚婷婷 李美荣 李惠珠 叶翠芬 赖维

510630广州，中山大学附属第三医院皮肤科（卢荣标、苏向阳、李美荣、李惠珠、叶翠芬、赖维）；中山大学孙逸仙纪念医院妇科（姚婷婷）

诱导性荨麻疹有特定诱发因素，根据诱发因素不同，又分为人工性荨麻疹（皮肤划痕症）、冷接触性荨麻疹、迟发压力性荨麻疹、热接触性荨麻疹、日光性荨麻疹、振动性血管性水肿、胆碱能性荨麻疹、接触性荨麻疹、水源性荨麻疹。2016年Magerl等［1］提出诱导性荨麻疹激发试验（定性）和阈值测试（定量）的规范方案。本研究通过分析中国南方地区诱导性荨麻疹激发试验阳性率及分布情况，探讨其在慢性荨麻疹病因诊断中的意义。

一、对象与方法

1.研究对象：2016年1月至2017年12月，在中山大学附属第三医院皮肤科荨麻疹专科，按2014年欧洲变应性反应与临床免疫学会（EAACI）/全球变态反应和哮喘欧洲协作组（GA2LEN）/欧洲皮肤病学论坛（EDF）/世界过敏组织（WAO）联合制定的荨麻疹指南［2］初步诊断疑似诱导性荨麻疹患者。入选标准：①年龄＞6岁；②符合慢性荨麻疹诊断；③自觉风团发作与划痕、受压、冷、热、日光、震动、胆碱能（运动、食用辛辣食品、情绪激动）、接触水相关；④完成详细的慢性荨麻疹相关病史调查、体检。排除标准：①有过敏性休克病史；②孕期或哺乳期妇女。在就诊的436例患者中，最终符合标准的患者127例，男54例，女73例，年龄（29.13±10.46）岁。

2.试验方法：参考文献［1⁃2］并结合临床实际条件，进行迟发压力性荨麻疹激发试验（迟发压力性荨麻疹）、皮肤划痕试验（人工性荨麻疹）、振动性血管性水肿激发试验（振动性血管性水肿）、冰块激发试验（冷接触性荨麻疹）、热接触性荨麻疹激发试验（热接触性荨麻疹）、水激发试验（水源性荨麻疹）6项检查。激发试验固定由2名经统一培训的医师执行。如有服用糖皮质激素或抗组胺药物的患者，需相应停药7或3 d后方能进行试验。试验前受试部位无风团。

（1）迟发压力性荨麻疹激发试验：前臂上用血压计系2 kg重量的沙袋，将血压计加压到100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）保持1 min，移去血压计及重物后分别于30 min和6 h后观察，受压部位出现红斑和水肿为阳性。

（2）皮肤划痕试验：使用钝器在前臂轻压划过，分别于5、10 min后观察，划痕部位出现瘙痒性风团为阳性。

（3）振动性血管性水肿激发试验：振动器振动皮肤5 min，停止振动后10 min观察，振动部位出现红斑和水肿为阳性。迟发型振动性血管性水肿激发试验在受振动后4～6 h观察结果。

（4）冰块激发试验：将冰块置于薄的塑料袋中，放在患者前臂屈侧5 min，移去冰块后10 min评估反应，接触部位出现红斑和水肿为阳性。延迟冰块激发试验：延迟观察至24、48 h。

（5）热接触性荨麻疹激发试验：用装有45℃热水的玻璃管接触前臂5 min，移去热水10 min后观察，接触部位出现红斑和水肿为阳性。

（6）水激发试验：前臂用室温（约25℃）水湿敷20 min，湿敷部位出现红斑和水肿为阳性。

3.统计分析：各组计数资料的比较采用χ2检验（双侧检验），检验水准α=0.05。所有数据均由IBM SPSS Statistics V22.0.0软件处理。

二、结果

1.诱导性荨麻疹试验结果：127例临床可疑诱导性荨麻疹患者中，≥1种试验阳性106例，占83.46%。其中，皮肤划痕试验阳性率最高，达79.53%（101例），热接触性荨麻疹激发试验为22.05%（28例），冰块激发试验为9.45%（12例），迟发压力性荨麻疹激发试验为6.30%（8例），振动性血管性水肿激发试验为4.72%（6例），水激发试验为2.36%（3例）。女性患者热接触性荨麻疹激发试验的阳性率显著高于男性（χ2=4.301，P＜ 0.05）。见表1。

表1 临床可疑诱导性荨麻疹不同性别患者6种激发试验阳性结果［例（%）］

2.5种非皮肤划痕试验与皮肤划痕试验阳性的关系：迟发压力性荨麻疹激发试验（8例）、振动性血管性水肿激发试验（6例）、水激发试验（3例）阳性的患者皮肤划痕试验均阳性；12例冰块激发试验阳性的患者中，11例皮肤划痕试验阳性；28例热接触性荨麻疹激发试验阳性的患者中，26例皮肤划痕试验阳性。

3.2种及以上非皮肤划痕试验同时阳性的情况：由于皮肤划痕试验的非特异性较高，故在2种及以上诱导性荨麻疹激发试验同时阳性的分析中除外皮肤划痕试验。127例诱导性荨麻疹患者，5种非皮肤划痕诱导性荨麻疹激发试验中1种及以上阳性48例（37.79%），2种同时阳性9例（18.75%），其中迟发压力性荨麻疹激发试验合并热接触性荨麻疹激发试验4例，合并振动性血管性水肿激发试验、冰块激发试验、水激发试验各1例；冰块激发试验合并热接触性荨麻疹激发试验2例。1例女性患者迟发压力性荨麻疹激发试验、振动性血管性水肿激发试验、热接触性荨麻疹激发试验、水激发试验同时阳性。

三、讨论

病因诊断及治疗是慢性荨麻疹所面临的最为重要的两个临床问题。近年研究发现［2⁃3］，变应原可能并不是慢性荨麻疹的主要病因，各种诱导性激发因素在慢性荨麻疹中有更重要的作用。目前，国外对慢性荨麻疹患者进行全面诱导性荨麻疹试验的报道非常少，且检索“中国知网”和“万方数据”数据库，截至2018年7月国内亦未见类似研究。国内外慢性荨麻疹指南［2⁃3］不建议对患者进行过多的实验室检查，不建议常规进行变应原筛查及诱导性荨麻疹试验检查，而是建议首先通过详细的病史资料及体检，初步对慢性荨麻疹进行分类诊断（自发性和诱导性）以及病因、诱因的初步评估，再进行有效的针对性检查。我们通过这样的方法筛查出可疑诱导性荨麻疹127例，诱导性荨麻疹激发试验发现，阳性患者比例高达83.46%。慢性荨麻疹患者通过诱导性荨麻疹试验明确冷、热、压力、振动、水源性等特定的诱发因素后，可针对性地避免诱发因素，更可以采取适当脱敏治疗方法，如冷热适应、运动适应等［4⁃5］，配合部分针对性药物（如使用酮替芬治疗人工性荨麻疹等［2］），从而有效治疗。

本试验中，诱导性荨麻疹激发试验以皮肤划痕试验阳性率最高（79.53%），热接触性荨麻疹激发试验（22.05%）和冷接触性荨麻疹（9.45%）也较为常见，而国外（欧美）报道皮肤划痕试验（40.7% ～ 77.5%）［6⁃7］、迟发压力性荨麻疹激发试验（37%）［8］和冷接触性荨麻疹（33.8%）［9］更为常见，热接触性荨麻疹激发试验罕见［1］，这可能与中国南方地区以亚热带的地理环境为主而国外报道以亚寒带地区为主有关，也可能与中国人群遗传特性有关，具体机制需要进一步大规模人群调查及遗传性研究确定。女性患者热接触性荨麻疹激发试验阳性率较男性患者高。

5种非皮肤划痕试验同时伴皮肤划痕试验阳性比例较高，可见皮肤划痕试验阳性并不能完全作为慢性荨麻疹病因或诱因寻找的终点，很可能同时存在其他更为重要的病因或诱发因素［10］。我们发现，2种非皮肤划痕试验同时阳性的患者也有相当高的比例（18.75%），国外也有类似报道［11⁃12］，但没有多种诱导性荨麻疹激发试验同时筛查的报道。多种诱导性荨麻疹激发试验同时阳性说明诱导性荨麻疹的诱发因素复杂多样，与既往观点不同，我们认为诱导性荨麻疹评估时需要进行全面的筛查，而不仅仅是单一项目的检查。值得注意的是，迟发压力性荨麻疹激发试验、皮肤划痕试验、振动性血管性水肿激发试验与压力或振动相关，代表明确区分的不同诱发因素，但极少情况下也可以同时出现于同一例患者。此外，冰块激发试验阳性和热接触性荨麻疹激发试验阳性也可以出现于同一例患者，国外有类似报道［12⁃14］，原因仍不清楚，需要进一步深入研究。

由于条件所限，本试验未采用国际上较为先进、精确度较高的仪器，但试验由有丰富临床经验的临床医生严格按照试验流程进行定性检测，结果具有较高可靠性。

综上，诱导性荨麻疹激发试验是慢性荨麻疹病因诊断不可忽略的重要组成部分，诱导性荨麻疹激发试验的推广对慢性荨麻疹的管理、规范治疗有重要的意义。