雷勇（通讯作者） 李强 阿尔达克

（新疆乌鲁木齐市友谊医院普外科 新疆 乌鲁木齐 830002）

胆囊结石是普外科中常见疾病[1]，发病率高达10%以上[2,3]。既往胆囊切除术是治疗胆囊结石的“金标准”，这是基于Langenbuch提出的“胆囊切除不仅因为胆囊内含有结石，而且还因为胆囊能生长结石，故只能行胆囊切除方能根治”的“温床学说”[4]，但术后胆总管结石发病率明显升高，消化功能障碍，胆囊切除术后综合征不能避免[5]，术中胆道损伤是外科医生永远的痛。近十年我国多家医疗结构陆续开展了微创保胆取石取息肉术，保留了有功能的胆囊。取尽结石及息肉，避免了胆道损伤及胆囊摘除术后的消化功能障碍，取得了良好的社会效益及经济效益。我院于2013年引进并在疆内率先开展了硬镜微创保胆取石取息肉术。现进行如下报道：

1.资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年1月—2016年7月我院收治的胆囊结石患者共100例，所有入组患者术前胆囊功能良好（胆囊收缩功能＞30%，胆囊壁厚度＜3mm），胆总管无结石并且宽度8mm以下。根据患者有无保留胆囊意愿分别行硬镜微创保胆取石术（A组）和腹腔镜下胆囊切除术（B组）。A组患者50例，其中男性11例，年龄跨度40～69岁，平均年龄50岁；女性39例，年龄跨度29～70岁，平均年龄46岁。B组患者50例，其中男性20例，年龄跨度26～76岁，平均年龄50岁；女性30例，年龄跨度18～82岁，平均年龄48岁。

1.2 方法

全部入组患者术前均进行胆囊收缩试验检测、胆总管宽度测量、胆囊壁厚度测量。A组患者在全麻下行硬镜微创保胆取石术，如果术中中转行胆囊摘除术将从第一组中剔除。B组患者在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术。如中转开腹或行胆总管探查将从第二组中剔除。两组患者如果失访或不愿来院复查的也将剔除研究组。A组和B组术后随访超声测量胆总管宽度及胆总管结石发生情况。

1.3 评价标准

两组患者经过手术治疗后，均进行随访跟踪，随访率100%。A组随访时间8～46个月；B组随访时间11～47个月。全部入组的100例患者均来我院行肝胆超声复查，重点测量胆总管宽度及有无胆总管结石发生。术前入组患者胆总管宽度均＜8mm（正常胆总管直径4～8mm）。术后胆总管宽度超过8mm视为胆总管扩张。

1.4 统计学方法

应用SPSS17.0软件进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

A组硬镜微创保胆取石术患者随访超声，结果显示术后胆总管宽度未超过8mm，该组患者术后未见胆总管明显扩张病例；B组腹腔镜胆囊摘除术患者随访超声，其中有35例患者术后胆总管宽度≥8mm，术后胆总管扩张发生率70%，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），（见表1）。A组患者术后胆总管结石发生率12%（6/50），B组患者术后胆总管结石发生率22%（11/50），二者间结石发生率比较，差异亦有统计学意义（P＜0.05），（见表2）。而微创保胆取石术组中，术后随访期内胆囊结石复发率为8%（4/50）。

表1 两种手术方式患者术后胆总管宽度的比较

表2 两种手术方式患者术后胆总管结石发生率的比较

3.讨论

胆囊具有浓缩和存储胆汁的作用，同时可通过胆囊收缩来排空胆汁，调节胆道压力，并发挥消化和吸收功能，是人体重要的消化器官。据调流行病学调查显示，胆囊结石在我国的临床发病率约为8%～10%，是临床最常见的肝胆疾病之一[5,6]。目前，临床治疗胆囊结石仍首选手术切除治疗，通常通过切除胆囊来达到解除临床症状，治愈疾病的目的，腹腔镜胆囊切除术自1987年问世以来已逐渐成为治疗胆囊结石的“金标准”[7]。胆囊切除术能彻底清除结石，同时避免胆囊结石复发，但术后容易引起多种病理生理改变，如胆管并发症，反流性胃炎、食管炎，消化不良、腹胀、腹泻、oddi括约肌痉挛性腹痛等胆囊切除术后综合症，同时增加胆总管结石发病风险[8,9]。因胆囊切除后，由肝胆管分泌出的初级胆酸持续不断地流入肠道并与细菌接触，产生大量次级胆酸，使患者结肠癌发病率升高。有学者通过研究发现，胆囊切除术后患者结肠癌的发病率为未行胆囊切除组的1.56倍[10]。近年来“保胆”与“切胆”两种观念之间争论不断，众说纷纭。随着腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石取息肉技术的发展，对于胆囊功能良好的患者，主张行保胆手术的学者逐渐增多，这样通过保留胆囊功能，可避免因胆囊切除术后导致的各种病理生理改变。胆囊功能良好主要从以下方面判定：（1）B超检查显示胆囊形态、大小无异常，胆囊内胆汁透声良好；（2）B超脂餐试验显示胆囊收缩率不低于30%；（3）腹腔镜探查可见胆囊大小及形态正常；（4）术中胆道镜探查可见胆囊管中的胆汁流入胆囊。但是对于急性炎症期患者，无法判定其胆囊功能是否良好，故对于急性炎症期患者，不宜行保胆取石术。

文献报道[11]，胆囊切除术后，患者胆总管内径较术前增加1.7～3.2mm。本次研究结果显示：腹腔镜胆囊切除组（对照组）患者术后胆总管扩张（直径≥8mm）35例，胆总管扩张率高达70%；而硬镜微创保胆取石组（研究组）术后未见明显胆总管扩张病例（直径＜8mm），对照组术后随访期内胆总管内径值明显高于研究组，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。这表明微创保胆取石术对胆囊浓缩和储存胆汁，尤其在调控胆系压力方面优于腹腔镜下胆囊切除术。荣万水等[12]一项多中心、大样本研究表明，胆囊结石患者行腹腔镜下胆囊切除术和微创保胆取石术，术后胆总管结石发生率为5.67%vs1.65%。本研究资料中，腹腔镜下胆囊切除组患者术后胆总管结石发生率22%（11/50），硬镜微创保胆取石组患者术后胆总管结石发生率12%（6/50），二者间结石发生率比较，差异亦有统计学意义（P＜0.05）。在保胆取石术后胆囊结石复发率方面，国内外研究数据不尽一致。Donald等对微创保胆取石患者进行调查研究，在6～50个月术后随访期内，胆囊结石复发率5%～41%；国内部分学者大样本研究结果显示，保胆取石术后1至5年内胆囊结石复发率分别为0.49%、4.39%、5.83%、6.60%和6.70%[13]。本研究结果表明，硬镜微创保胆取石术后，随访期内胆囊结石复发率为8%（4/50）。亦有相关研究表明，保胆手术组患者术后1年腹痛、腹泻并发症发生率显著低于对照组（切胆组）。这是因为胆囊切除后，胆囊功能消失，胆汁排泄不受控制，从而产生消化吸收障碍，引起腹泻、腹痛，而微创保胆取石术保留了胆囊功能，故顽固性腹泻发生率较低[14]。

综上所述，微创保胆取石术治疗胆囊结石能较好地保留胆囊生理功能，防止胆囊切除后相关并发症的发生，同时具有损伤小、术后恢复快、安全性好的优点，故建议对于胆囊功能良好的合适病例，选择微创保胆取石手术治疗。