李晓飞 王浩 韩英明 彭正遵 吕汉罗 李斌

（陇南市第一人民医院 甘肃 陇南 746000）

股骨转子间骨折是临床上较为常见的一种骨折类型，主要发生于老年骨质疏松或高能量损伤的患者。在治疗上，以往非手术治疗因需患者长期卧床而易引起的肺部感染、褥疮、下肢深静脉血栓及肺栓塞等并发症，严重者可危及生命，预后较差。随着内固定材料及手术方法的改进，以及围手术期诊治水平的提高，因此在患者全身情况允许的情况下，现在已趋向早期手术治疗[1]。临床上手术治疗中较为常见方法包括股骨头置换、髓外系统如动力髋螺钉（DHS）、DCP和LCP钢板，髓内系统有Gamma钉、PFN、PFNA等。PFNA是AO/ASIF为治疗不稳定型股骨转子间骨折而设计的新型髓内固定系统，无论从力学原理还是防止旋转的功能，PFNA都具有其他固定方式无可比拟的优势。我院自2014年10月—2017年10月，在没有骨科牵引床的情况下采用微创PFNA内固定治疗股骨转子间粉碎性不稳定骨折10例，临床疗效满意，现总结如下。

1.临床资料

1.1 一般资料

32例中，男23例，女9例；年龄34～77岁，平均55.5岁。致伤原因：车祸伤11例，摔伤21例。骨折按 Evans-Jensen分类标准，Ⅱ型3例，Ⅲ型8例，Ⅳ型15例，Ⅴ6例，均为闭合性骨折。伤后至手术时间2～7天，平均4.5天。32例患者均在普通可透视手术床上采用微创PFNA内固定治疗。

1.2 手术方法

患者入院后即行皮牵引或胫骨结节牵引，牵引期间完善各项检查，积极治疗内科合并症，病情稳定后行手术治疗。在没有骨科牵引床的情况下，手术均在普通可透视手术床上进行，连续硬膜外或全麻后取仰卧位，通过闭合或小切口辅助复位行PFNA内固定。如下图：

1.3 术后处理

术后常规静滴抗生素3～5天，常规予补液、预防感染、支持治疗，高龄患者低分子肝素抗凝治疗。术后积极的股四头肌收缩锻炼及临近关节的主、被动活动，术后2周拆线，4周后扶双拐不负重行走。出院后每月门诊摄X线片复查一次，连续摄片3个月，根据骨折愈合情况，指导患者进行患肢功能锻炼，并决定何时下地负重。

2.结果

32例患者术后均接受了6～12个月不等的随访，平均9个月，骨折均达到临床愈合，关节功能恢复良好。患者手术切口均Ⅰ期愈合，一例患者发生轻微的髋内翻，其余患者均未发生患肢短缩、骨不连、畸形愈合、螺旋刀片切割或断裂、下肢深静脉血栓、褥疮、术后感染等临床并发症。

3.讨论

3.1 股骨转子间骨折的特点

股骨转子间骨折是临床上较为常见的一种骨折类型，此类骨折中青年以高能量损伤为多见，老年人以低能量损伤为多见。随着社会人口老龄化，尤其是伴有骨质疏松的老年患者发病率呈增高趋势。传统的非手术治疗因需患者长期卧床而易引起的肺部感染、褥疮、下肢深静脉血栓及肺栓塞等并发症，预后较差，因此在患者全身情况允许的情况下，应首选早期手术治疗[2]。PFNA是AO/ASIF为治疗不稳定型股骨转子间骨折而设计的新型髓内固定系统，使手术操作更简单，固定更有效，它特殊的单螺旋刀片设计能显著增强骨质的锚合力，防旋性强，在完成骨折端加压的同时，能获得更佳的抗旋转和支撑效果，从而促进骨折愈合[3]，是更符合生物力学的新型的髓内固定系统，尤其更适用于老年、骨质疏松、骨折粉碎不稳定、不能耐受长时间手术的患者，并允许其术后较早的活动和负重，预防和减少术后并发症的发生。

3.2 PFNA的特点 （1）主钉的6°外翻解剖型设计，有利于髓内钉能够顺畅地插入股骨近端髓腔；（2）具有更精确的定位系统，使手术操作相对简便，创伤更小，大大缩短了手术时间，符合微创治疗的目的；（3）不再强求骨折端的解剖对位，充分保护了骨折周围血供，有利于骨折愈合；（4）力臂进一步缩短，稳定性加强，固定牢靠，允许患者术后较早负重活动，可防止术后深静脉血栓形成等并发症[4]；（5）PFNA 螺旋刀片直径逐渐增加且表面积较为宽大，且打入时通过嵌压周围骨质，能够提供理想的锚合力和成角稳定性，其自动锁定装置可有效防止螺旋刀片及股骨头旋转，因此有较好的抗旋转、剪切作用，尽可能的避免发生髋内翻、断钉等并发症，尤其适用于骨质疏松症患者[3]。

3.3 手术技巧

（1）术前进行正确评估，了解骨折分型、髓腔大小、主钉的长度。（2）术前力争解剖复位，但不必过于强求小转子复位，因PFNA为髓内固定系统，失去内侧支撑也不易发生髋内翻；（3）进针点定位是手术关键，进针点不佳易造成骨折复位不良或再移位，可能导致髓内钉与髓腔的不匹配，进钉困难，易发生复位难以维持、骨折、髋内外翻等；（4）术中应用X线透视螺旋刀片的位置与深度，深度要求一般在关节软骨面下10～15mm为佳，透视螺旋刀位置良好后再行锁定；（5）对严重粉碎性骨折近端旋转无法手法复位的，尽可能取小切口微创下辅助复位骨折，不建议为追求完全解剖复位而行开放手术，否则明显增加创伤，术后不愈合及感染的可能性增加。非牵引床闭合复位存在一定的复位不足，但遵照原则复位，效果满意。

综上所述，微创PFNA内固定治疗股骨转子间不稳定骨折具有操作更简单易行、手术时间短、术中创伤小、固定牢靠等显著的优势，患者术后并发症较少，术后恢复快，且治疗效果十分理想，体现了微创外科的精髓，值得在基层医院临床推广和使用。