刘月娥（通讯作者） 郭俊儿 陈涛

（山西医科大学汾阳医院麻醉科 山西 汾阳 032200）

促进术后康复的麻醉管理，是加速康复外科（ERAS）的重要组成部分。促进术后康复的麻醉管理强调，麻醉科医师应当在围术期合理调节应激反应，维持重要脏器功，最小化不良反应（疼痛，恶心呕吐），提高患者满意。ERAS中尽量减少阿片类药物用量已达成共识，任何可能情况下，推荐麻醉科医师采用多模式镇痛管理术后疼抑制剂、非选择性NSA或对乙酰氨基酚作为多模式镇痛的基础用药。2015 ASA知识更新剖宫产术后母亲的疼痛治疗中提到NSAIDs类药物半衰期短、安全使用的历史长、进入乳汁的量少；酮咯酸（RID为0.2～0.4）最适合用于哺乳期妇女镇痛。但非甾体类抗炎药物不仅有“封顶”效应，随着剂量的增大还会出现消化道，肾脏，心血管等严重的不良反。右美托咪定是高度选择性 -受体激动剂，具有镇痛、镇静、抗焦虑和交感阻滞且无呼吸抑制作用。本研究选用舒芬太尼1ug/kg和舒芬太尼1ug/kg+右美托咪定2ug/ml，加入逐渐递增或递减的酮咯酸氨丁三醇，分别得出酮咯酸氨丁三醇的半数有效剂量，并观察复合右美托咪定后对酮咯酸氨丁三醇半数有效剂量的影响及不良反应和满意度的临床分析，为临床应用提供参考。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择60例剖宫产术后的剖宫产产妇，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，无凝血功能障碍或椎管内麻醉禁忌证。无阿司匹林，酮咯酸氨丁三醇等非甾体类抗炎药过敏史。随机分为两组，I组舒芬太尼1ug/kg，Ⅱ组舒芬太尼1ug/kg+右美托咪定200ug。

1.2 麻醉方法

将选择的病例均蛛网膜下腔注入布比卡因7.5mg+芬太尼10ug+灭菌用水1.8ml联合椎管内麻醉，需要时硬膜外补充麻醉。断脐带后接按要求配好的术后PCIA泵。I组舒芬太尼1ug，Ⅱ组舒芬太尼1ugkg+右美托咪定200ug，两组泵内首例均加入150mg酮咯酸氨丁三醇，以30mg为单位根据效果满意或不满意逐渐递增或递减，均用生理盐水稀释到100ml。PCIA泵背景剂量为2ml/h，锁定时间为10min，冲击剂量为2ml。得出这两组加用酮咯酸氨丁三醇的半数有效剂量。

1.3 观察指标

术后疼痛采用宫缩痛、静态切口痛和动态VAS评分评估，若产妇镇痛反应不足，则给予静脉注射曲马多100mg。记录接PCIA泵后6h（T1），24h（T2），48h（T3）的VAS评分、Ramsay评分（记录3次的均值）、血压（BP）、心率（HR）（从T1、T2、T3血压、心率中选取最低的一次作为术后血压、心率统计分析）及术后镇痛期间恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、异常出血等副作用的发生情况，心率低于50次/分钟，给予阿托品纠正，术后48h后记录产妇对术后镇痛的满意度（满意、不满意），补救镇痛等情况。Ramsay评分（1分为不安静，烦躁；2分为安静，合作；3分为嗜睡，能听从指令；4分为睡眠状态，可唤醒；5分为呼吸反应迟钝；6分为深睡眠状态，唤不醒）。术后48h内有VAS评分＞4（包括宫缩、静态和动态）的病例视为镇痛效果不佳，下一产妇递增酮咯酸氨丁三醇30mg，相反梯减30mg。

1.4 统计学处理

采用SPSS20.0统计学软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用成组t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。按照序贯法计算半数有效剂量（ED50）及其95%可信区间。

2.结果

2.1 两组年两组术后收缩压、心率与术前比较差异均有统计学意义，但血压、心率均在正常范围内，均未使用阿托品等药物；两组间比较差异无统计学意义；Ramsay评分两组比较差异无统计学意义。见表1。

表1 两组术前及术后情况的比较（±s）

表1 两组术前及术后情况的比较（±s）

注：与本组术前收缩压比较Pa＜0.05；与术前心率 比较Pb＜0.05。

组别 例数 术前收缩压（mmHg）术前心率（次/min）术后血压（mmHg）术后心率（次/min）Ramsay评分（分）Ⅰ 30 122±9 90±16 114±10a 80±14b 2.00±0.00Ⅱ 30 127±8 88±8 113±11a 76±7b 2.00±0.00

2.2 两组术后出现的不良反应中，Ⅱ组右美托咪定组恶心呕吐率明显低于Ⅰ组，两组比较有显著性差异。Ⅱ组的满意度明显高于Ⅰ组，两组比较有显著性差异。见表2。

表2 两组产妇术后镇痛不良反应情况比较（例）

2.3 Ⅰ组酮咯酸氨丁三醇ED50及其95%可信区间分别为122.46mg、107.15～139.96mg，Ⅱ组酮咯酸氨丁三醇ED50及其95%可信区间分别为72.44mg、60.40～86.90mg。见表3、表4。

表3 Ⅰ组酮咯酸氨丁三醇的使用情况

表4 Ⅱ组酮咯酸氨丁三醇的使用情况

3.讨论

右美托咪定作为新型高选择性 受体激动药，具有镇静、镇痛、减少麻醉药用量、稳定血流动力学等作用[5]，研究结果Ⅰ组无右美托咪定组用序贯法得出酮咯酸氨丁三醇的半数有效剂量为122.46mg；95%可信区间为107.15～139.96mg，Ⅱ组右美托咪定组为72.44mg；95%可信区间为60.40～86.90mg。Ⅱ组的酮咯酸氨丁三醇的半数有效剂量低于无右美托咪定组。研究得出右美托咪定在舒芬太尼不变的情况下，也可以减少酮咯酸氨丁三醇的半数有效剂量。有报道应用右美托咪定可以降低术后恶心呕吐的发生率[6]本研究结果也发现使用右美托咪定组的恶心呕吐的发生率明显低于无右美托咪定的一组。国外研究证实，持续泵入右美托咪定可以提高自控镇痛效果，镇痛过程中患者觉得舒适，满意度高[7]，本研究Ⅱ组满意度明显高于Ⅰ组。本研究过程中没有发生低血压，心动过缓，嗜睡，但呼吸抑制，异常出血等不良反应。两组的半数有效剂量远远低于规定的最大日剂量，可以很大程度的降低新生儿药物的暴露。