曹敏 蔡后荣 桂贤华

（南京大学医学院附属鼓楼医院呼吸科 江苏 南京 210008）

外源性脂质性肺炎（ELP）是将油脂类物误吸入肺内所致，会引起肺部急慢性炎性反应、局部肺纤维化或肉芽肿等，严重时影响气体交换从而导致呼吸衰竭甚至死亡。虽病理学特征有助于诊断本病，但其呼吸系统的症状及影像学表现缺乏特异性，导致本病的误诊率高。本文回顾性分析外源性脂质性肺炎2例患者的临床资料，现报道如下。

1.病历资料

病例一 患者女，53岁，因“咳嗽4月余，加重伴活动后气喘1月余”于2017-12-09入院。患者4月前无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，无发热，无气喘，无咯血、胸痛，在当地医院查胸部CT（图1）诊断为“肺炎”，予抗感染治疗后（具体不详）复查病灶未吸收，遂至上一级医院，诊断为“间质性肺炎”，予口服乙酰半胱氨酸泡腾片及金荞麦片。2017-9-22复查胸部CT（图2）示右肺中叶及两肺下叶多发斑片状高密度影，呈铺路石样改变，较前片对比无吸收，加用强的松20mg/d口服，患者咳嗽好转，但2017-10-13复查胸部CT（图3）双肺病灶仍无吸收，患者继续口服强的松20mg/d。11月患者出现咳嗽加重，仍以干咳为主，伴活动后气喘，无发热、胸痛，于2017-11-14至当地医院住院治疗，查胸部CT平扫+增强示（图4）：两肺斑片状高密度影，部分实变。住院期间停用口服激素予静脉用甲泼尼龙抗炎（40mg/d×7天），后改为强的松30mg/d口服，辅以止咳化痰等对症处理，于2017-11-16行CT引导下经皮肺穿刺活检，病理示“肺泡机化伴间质炎症”。继续口服强的松30mg/d，于2017-11-29复查胸部CT较2017-11-15 CT两肺病变无吸收（图5）。为进一步诊治，于2017-12-09收住我科。患者2015年7月诊断为鼻咽癌，予化疗2次，放疗32次，定期复查，病情稳定；2013年因子宫肌瘤行子宫切除术；无烟酒嗜好。入院查体：体温36.0℃，呼吸20次/分，脉搏64次/分，血压117/77mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。神志清，精神可。双肺呼吸音粗，两下肺可闻及捻发音，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血常规：白细胞9.8×109/L，中性粒细胞81.6%，肝肾功能正常；血气分析（未吸氧）PH7.431，PCO237.6mmHg，PO297mmHg，SPO298%，氧合指数462。抗核抗体HEP2/猴肝颗粒型1∶100阳性，抗AMA-M2抗体弱阳性（±），抗中性粒细胞胞浆抗体阴性；血沉10mm/1h，C反应蛋白12mg/L，T-SPOT阴性。肺癌三项、结核抗体、心肌酶、EB病毒DNA、巨细胞病毒DNA、类风湿六项、凝血五项、痰抗酸杆菌、痰培养+药敏、痰真菌培养+药敏均未见异常。胸部CT（2017-12-11）示双肺散在斑片状高密度影及絮状模糊影，内见支气管征象（图6）。心超：三尖瓣轻度反流，肺动脉收缩压正常。肺功能：通气功能基本正常，弥散功能轻度降低，FVC 85.5%，DLCO SB75.5%。患者外院经皮肺穿刺的病理片经我院病理科会诊，结果示肺泡隔明显增宽，其内见空泡细胞沉积，少数肺泡腔内见吞噬脂质的空泡细胞。追问病史，患者鼻咽癌放疗后长期使用“呋麻滴鼻液”滴鼻缓解鼻腔干燥症状。根据以上病史、影像学及病理结果，患者外源性脂质性肺炎诊断明确。遂嘱患者停用滴鼻液，给予静脉滴注甲泼尼龙80mg/d×6天，40mg/d×3天，患者咳嗽、气喘明显改善，出院后继续予口服强的松30mg/d，一月后复查胸部CT示双肺斑片影明显吸收（图7）。

图1

图2

图3

图4

图5

图6

图7

病例二 为我院病理科会诊的外院经皮肺穿刺标本。患者男，61岁，因不全性肠梗阻予口服石蜡油后出现高热、咳嗽、咳痰，胸部CT示左肺散在斑片状实变影、磨玻璃影，抗感染效果欠佳，予CT引导下经皮肺穿刺，经我院病理科会诊结果示肺泡腔内见含脂质物质沉积，伴组织细胞反应和间质慢性炎症细胞浸润，结合病史诊断外源性脂质性肺炎，予强的松30mg/d口服，一月后复查胸部CT病灶明显吸收。

2.讨论

ELP是外界油脂（矿物油、动物油或植物油等）直接经呼吸道吸入肺部，并在肺部异常沉积，由巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞的一种疾病,临床较为少见。ELP可因病程长短及一次吸入脂质的量不同而表现为急性或者慢性过程，临床症状及体征均无特异性。

外界油脂均可抑制咳嗽反射及声门关闭、影响黏膜纤毛的正常输送功能，均会引起程度不同的炎症反应[1]。矿物油和植物油会减少表面活性物质，进入肺泡的油滴会因为汇聚并被纤维组织包裹而形成结节，外形与肿瘤相似。进入肺泡的油脂由于巨噬细胞无法代谢，导致巨噬细胞凋亡后油脂会反复释放到肺泡内，引起局部炎症反应，最终导致脂质肉芽肿、慢性炎症、间质纤维化等的形成。

在影像学方面，ELP为非特异性，主要表现为实变、磨玻璃影、铺路石征，少数表现为团块影和胸腔积液，肺部CT表现特征性略强：由脂肪衰减引起的“低密度”不均匀实变（CT值在－30～－150HU之间）。脂质物吸入的量和速度直接影响影像学表现：急性大量吸入脂质物的患者影像学多形成大面积磨玻璃和实变影；而慢性少量多次吸入则易形成肿块或结节影。少部分脂质可进入小叶间隔，甚至经淋巴管进入引流区淋巴结，导致胸膜下间质改变和淋巴结肿大。影像表现为肿块或结节影时，也会有分叶征、毛刺征，肿块密度不均匀，可同时伴有纵隔、肺门淋巴结肿大，与肺癌很难鉴别。ELP在PET/CT可表现为高摄取（假阳性），可能原因是慢性炎性浸润，更要注意与肺癌鉴别。本组第1例患者整个病程中影像学在磨玻璃影、实变影、铺路石征之间演变，考虑与脂质吸入的量以及激素使用有关，第2例患者则以实变影表现为主，与院内获得性肺炎很难鉴别[2]。

ELP的病理典型表现为：肺泡腔见大量散在泡沫样细胞，而ELP的最终确诊应根据病理结果结合是否有脂类吸入病史，本组2例患者1例长期应用油性滴鼻剂，1例多次使用油性通便剂，经皮肺穿刺活检见肺泡腔内吞噬脂质的空泡细胞，ELP诊断明确。

大部分ELP患者切断脂质吸入源头后预后良好，部分患者在停止接触后症状可自行缓解。临床对于糖皮质激素的使用仍然存在争议，部分学者认为糖皮质激素能抑制肺泡和系统性炎症反应，降低血管通透性，减少渗出，还能促进肺泡表面活性物质的合成，减轻后期肺纤维化及肺容量的丧失，故在吸入早期即可使用。此外也有免疫球蛋白治疗取得成功的案例。部分学者发现早期行支气管镜肺泡灌洗可有效清除积存在肺泡内的脂质物质，减轻对炎性反应刺激以及肺泡细胞的持续性损伤，改善肺功能。对于基础情况可，病灶局限于单侧且面积较大者，常规治疗方法难以奏效，尤其是高度怀疑恶性肿瘤时，可选择手术切除。综上所述，对于急性重症患者，建议全身糖皮质激素应用，同时联合支气管镜肺泡灌洗术。对于轻症患者，建议保守支持治疗。效果欠佳者，可根据实际情况，必要时行手术切除。本组2例患者在去除脂质吸入源头后，应用激素治疗取得了较好的疗效[3-4]。

ELP临床表现及影像学表现均不典型，且发病率低，故临床上容易出现误诊或漏诊。因此，临床考虑肺癌、肺炎、肺间质病等诊断的患者，若有明确脂类物质接触史，或常规治疗效果欠佳时，应进行ELP的鉴别诊断。本组第一例误诊为间质性肺炎，第二例误诊为院内获得性肺炎，在诊断和治疗上走了弯路。临床工作中一方面应加强对此类疾病的预防，减少职业暴露及医源性因素导致的误吸；另一方面应提高临床问诊技巧，早期诊断，对此种疾病的诊疗至关重要[5]。