唐弘杰 吴常青（通讯作者）

（江苏省苏州市第五人民医院外科 江苏 苏州 215000）

颈部淋巴结结核（cervical tuberculosis lymphadenitis，CTL）是肺外结核最常见的种类之一[1]，近年来以规范药物抗结核治疗加外科手术治疗的模式，得到国内外专家的共识[2、3]。2015年1月—2017年12月期间我院共外科手术治疗206例颈部淋巴结结核患者，根据临床分型不同，对患者的治疗效果、并发症和复发率进行比较，现报告如下。

1.资料和方法

1.1 患者来源及资料收集

2015年1月—2017年12月期间我院外科手术治疗颈淋巴结结核，排除同一例患者反复多次住院的次数后，由具有高级职称的主任医师按照统一操作规范完成的手术，共206例患者纳入本次研究，所有患者通过病理学（206例）确诊CTL。

1.2 一般资料

本组206例CTL，按临床分型，其中结节组62例，男性27例，女性35例，年龄17～78岁，平均年龄（38.0±11.0）岁。合并肺结核38例，合并其他肺外结核5例，无耐药结核患者。混合组84例，男性41例，女性43例，年龄19～81岁，平均年龄（32.0±9.7）岁。合并肺结核41例，合并其他肺外结核7例，无耐药结核。溃疡窦道组60例，男性36例，女性57例，年龄18～78岁，平均年龄（33.0±10.0）岁。合并肺结核38例，合并其他肺外结核12例，无耐药结核。三组分别在性别、年龄、合并肺结核构成比例方面无差异。

1.3 临床分型、围手术期治疗与手术适应症

按临床分型[1]分为三组，结节型962例，混合型（浸润型+脓肿型）84例，溃疡窦道型60例。术前抗结核治疗本组患者手术前均采用2H-R-E-Z（S）/10H-R-E为基础方案，根据患者病情实际情况增减药物，耐药结核患者根据药敏结果调整抗结核方案，所有患者术前均进行超过4周的抗结核药物治疗，术后继续予以一年规律的抗结核治疗。手术适应症我们认为经抗结核药物治疗后局部淋巴结无明显缩小，逐渐增大并发生破溃，局部窦道形成经治疗后迁延不愈或者反复发作者可以进行手术。

1.4 手术术式的选择

手术麻醉方式采用气管插管全身麻醉。手术具体方式根据实际病变范围来决定，（1）结节型患者淋巴结包膜完整，局部无脓肿形成，则将受累区域内的淋巴结彻底清扫。（2）侵润型和脓肿型患者出现寒性脓肿、坏死，吸净脓液，清除脓腔，以刮勺清理干酪样坏死组织，完全切除肿大的淋巴结及变硬的周边组织，根据病变范围行病灶清除区域淋巴结清扫。（3）溃疡窦道型患者，切除病变组织，完全切除窦道，不留窦道残端。探查无活动性出血，以生理盐水、异烟肼冲洗术野，清点器械纱布无误，放置负压引流装置（“邦琦”持续负压引流系统），术后平均2～8d拔除引流装置。

1.5 疗效判定

治愈标准手术患者术后进行规则抗结核药物治疗1年，淋巴结无复发为临床治愈。并发症是感染性并发症及损伤性并发症。感染性并发症主要为皮下脓肿形成。损伤性并发症包括重要血管损伤、乳糜漏及颈部功能障碍。重要血管损伤定义为颈内静脉、颈动脉或锁骨下血管等大血管的损伤；乳糜漏由胸导管和右淋巴导管的损伤造成；颈部功能障碍包括喉返神经及颈丛的损伤。术中、术后出现以上症状之一即记录为并发症发生。

1.6 统计学分析

2.结果

三组患者均经病理诊断为颈部淋巴结结核。临床治愈率三组分别是95.16%、84.52%、83.33%，A组与B组比较有统计学意义， A组与C组比较有统计学意义；手术并发症发生率为8.06%、20.24%、21.67%，A组与B组比较有统计学意义，A组与C组有统计学意义。（见表）

表 三组CTL患者手术治愈率、并发症率比较

3.讨论

颈部淋巴结结核是由结核杆菌感染侵入颈部淋巴结所引起的特定部分感染，在肺外结核中淋巴结结核所占比率最高，而颈部淋巴结结核在淋巴结结核中最为常见[4]。目前普遍认为在确诊及没有手术禁忌症，且正规抗结核治疗4周的前提下可考虑手术治疗[1]，其中正规规范的抗结核药物治疗是CTL治愈的保证。国内多位专家报道颈部淋巴结结核手术总有效率在90%以上[5][6][7]。目前颈部淋巴结结核的手术方式业以成熟，目前公认术式是淋巴结摘除术、病灶清除术、病灶清除术+局部淋巴结清除术等多种手术方式[5]。但是术中损伤重要的血管、神经及淋巴管等术中并发症，术后切口皮下脓肿形成，以及复发率居高不下成为困扰外科医师的问题，国内报道的手术并发症率在7.5%至15.64%之间[8][9]，复发率在8.7%至15.56%[10][11]，国外报道的复发率在3至20%之间[12]。影响疗效的可能原因有以下几点：（1）因为颈部肿大淋巴结往往与重要的血管和神经紧密粘连，使彻底的淋巴结清扫变得非常困难；（2）血供不良、坏死组织不断生成；（3）生长因子减少，减缓了肉芽组织及上皮组织生成；（4）抗结核药物治疗不规范或出现耐药、耐多药现象；（5）手术时机选择不当可能是原因之一[13]。本研究依据临床分型，将CTL分为三组，三组患者的并发症率分别为：结节型8.06%，混合型20.24%，窦道型21.67%，其中结节型与混合型相比有统计学意义（χ2=4.131，P=0.042）；结节型与窦道型相比有统计学意义（χ2=4.486，P=0.034），混合型与窦道型相比无明显统计学意义（χ2=0.043，P=0.835）。说明混合型及窦道型CTL病灶范围较大、组织水肿粘连，解剖关系不清等因素对治愈率及并发症发生有明显的影响。结节性CTL通常是混合型及溃疡型的早期表现[1]，本组数据也说明结节型在治愈率及并发症发生率方面有明显的优势，这提示对颈部淋巴结结核的外科手术治疗应该在疾病的早期进行，病程越长、病灶越大、受累淋巴结区域越大，术后并发症发生率也越高。

因此，我们认为规律的药物抗结核治疗是治疗CTL的根本，外科手术治疗CTL选择应在结节型更为合适。对混合型CTL应首先抗结核治疗或脓肿引流，待水肿消退，粘连减轻，解剖关系稍好的情况下再开展根治性手术为妥。